顽固性高血压的治疗

　最近世界卫生组织／国际高血压联盟公布的高血压治疗指南中建议将高血压定义为：在未使用抗高血压药物的情况下，收缩压≥18.6kPa和舒张压≥12.0kPa；既往有高血压史，目前正在使用抗高血压药物，现血压虽未达上述水平，亦应诊断为高血压。将收缩压≥18.6kPa和舒张压＜12.0kPa者单独列为单纯性收缩期高血压。顽固性高血压指治疗计划包括生活方式措施和足够剂量的药物联合应用后，不能使典型原发性高血压病人的血压降至18.6/12.0kPa以下，或者单纯收缩期高血压者收缩压不能降至18.6kPa都已实行过，治疗效果仍不佳时，考虑以下常见原因：未发现的继发性高血压。不能坚持治疗。继续使用升高血压的药物。未改变生活方式如：大量饮酒，未控制体重。由于利尿剂不够，进行性肾功能减退，高钠摄入等造成容量负荷过重。存在高胰岛素血症及胰岛素抵抗等。
　　在治疗顽固性高血压前，我们建议使用自测血压及动态血压监测。自测血压在评价血压水平和指导降压治疗上已成为诊所偶测血压的重要补充，自测血压是受试者在家中或其它环境里给自己测量血压，可以提供日常生活状态下有价值的血压信息，既能正确评价降压效应，改变治疗依从性，又增强诊疗的主动参与性。自测方法一般推荐使用符合国际标准的上臂式全自动或半自动电子血压计，不推荐使用手腕或指套式电子血压计。动态血压监测提供24小时昼夜各时间段血压的平均值和离散度，能较敏感、客观地反映实际的血压水平、血压变异性、血压昼夜变化规律，可用于诊断顽固性高血压，研究其心血管调节机制、血压波动及抗高血压药降压时程及稳定性。研究表明在某些顽固性高血压中存在昼夜节律消失，动态血压监测与心、脑、肾器官损害有较好相关性。目前认为评估血压升高程度与波动状况要比单纯诊断高血压更重要。

　　顽固性高血压的治疗包括：

1　非药物治疗

　　减轻体重，建议体重指数控制在24kg/m2以下。合理膳食。减少钠盐，每人每日食盐量不超过6g；减少膳食脂肪将脂肪控制在热量的25％以下；补充适量优质蛋白，蛋白质占总热量的15％左右；注意补充钾和钙；多吃蔬莱水果；限制饮酒，男性饮酒每日酒精量＜20～30g，女性＜10～15g；增加体育活动。减轻精神压力，保持心理平衡，减少应激。

2　药物治疗

　　不论选择何种药物，降压药物应用原则为：开始治疗应用小剂量。使用适宜药物联合以达到最大降压效果，同时减少副反应。如果第１种药物降压不明显或有副反应时应改用第２种药物，而不是增加药物剂量或联合应用第２种药物。应用长作用的药物，每日１剂，提供24小时持续效果。个体化原则。
　　对于经过非药物治疗及至少３种以上作用性质不同的降压药物联合治疗后血压仍高的患者，我们采用如下步骤：

2.1　病因治疗　原发性高血压治疗失败的原因可能是真正的顽固性高血压，但在很多情况下，是因为排除继发性高血压后仍不能找到潜在的升高血压的原因，如高胰岛素血症及高脂血症等。甚至一部分男性顽固性高血压与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征有关，治疗呼吸障碍后血压随之下降。通过自测血压及24小时血压监测有相当一部分顽固性高血压仅仅是白大衣效应。已有报道钙拮抗剂中异搏定缓释剂能减轻白大衣性高血压。此作用可能与其减轻交感活性有关。寻找顽固性高血压潜在的原因，确定真正的顽固性高血压至关重要。

2.2　提高依从性　顽固性高血压治疗效果不佳最主要的原因是不能坚持治疗，在这种情况下如果所有的方法都失败，应停止药物治疗，严密监测血压，测定血液中药物浓度，重新开始新的治疗方案可能有助于打破恶性循环，对于有漏服药物倾向的病人应选用长效制剂，建立严格的随诊制度及监测制度。

2.3　重新考虑药物剂量及药物联合是否正确　是否存在剂量太小，或不恰当的联合用药。在这种情况下，可以加大药物剂量，合理联合用药如：ACEI与钙拮抗剂，利尿剂与大多数降压药，钙拮抗剂与β受体阻滞剂等，其中卡维洛尔是新型的第３代β1受体阻滞剂，兼有α、β受体双重阻滞作用并能抑制交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌释放，也可引起血管扩张。与钙拮抗剂联合应用可增强降压效果减少副作用，对顽固性高血压伴有心肾功能不全和糖尿病者均安全有效，与普萘洛尔相比疗效好，副作用少，药效能持续24小时。

2.4　加强利尿剂的使用　最初在需要透析的病人中出现顽固性高血压，其血压顽固地依赖于其去除的血容量，不充分地去除过多的容量引起顽固性的血压升高。在其它高血压病人中同样存在类似情况，由于进行性肾功能减退，高钠摄人或降压后患者肾潴留更多水、钠等造成容量负荷过重，这种情况下，其它5种一线降压药效果不好。因此我们建议，考虑有容量负荷过重因素参与时应加强利尿剂的使用。

2.5　时相性治疗　在实施治疗方案前或治疗后每周动态监测血压以确定每日早、中、晚血压峰值时间，根据血压高峰与低谷时间，选择不同作用时间的降压药及调整服药时间，从而更有效地控制血压，减少药物不良反应。不同降压药对白昼和夜间血压作用不同：β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、交感抑制剂明显降低夜间血压，β受体阻滞剂对降低晨间血压尤佳，钙拮抗剂或利尿剂对昼、夜血压影响类似，因此在具体选用降压药时要参考血压昼夜节律变化。血压峰值与血药浓度峰值吻合可以更有效降压。
　　总之，进一步探求顽固性高血压的潜在病因，排除假性顽固性高血压，去除妨碍治疗的外界因素，耐心细致地重新审视治疗方案，改善病人依从性，重视个体化治疗方案，相信大多数的顽固性高血压都可以得到控制。