冠心病合并糖尿病的调脂策略

　　目前全世界已有2.46亿糖尿病患者，至2025年将达到3.80亿，而其中发展中国家增加尤为突出。

　　一、2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素

　　血脂异常三联症是指：低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)在平均水平至中度上升，尤其是小而密的颗粒;高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平低;甘油三酯(TG)水平上升。

　　英国Framingham研究进一步说明了该三联症的表现形式:糖尿病患者总胆固醇及LDL-C升高并不明显，而HDL-C的降低和TG的升高则表现得较突出。

　　SILHOUETTE研究结果显示，不管40mg还是80mg，辛伐他汀都可使LDL-C降低40%~50%，TG明显降低30%左右，而且使HDL-C升高5%~9%，与安慰剂相比P值均<0.001。辛伐他汀可显著改善2型糖尿病患者的血脂异常。

　　另外，一项研究观察了750例行冠状动脉造影患者的血脂指标与冠脉造影下冠脉狭窄改变和主要血管事件的关系。结果显示，HDL相关血脂指标(HDL-C，TG，ApoA1和LDL颗粒大小)与2型糖尿病患者的冠心病危险相关性强于LDL相关指标(LDL-C和ApoB)。而糖尿病患者这些HDL相关指标发生异常，即血脂异常三联症，会对预后产生重要影响。

　　北欧辛伐他汀生存研究(4S)结果也显示，与安慰剂相比，辛伐他汀可显著降低冠心病合并糖尿病患者的主要血管事件，改善患者血脂异常三联症。通过观察治疗一年后相对基线的变化可以看出，辛伐他汀还可以显著增加HDL-C的水平。

　　二、冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据

　　在4S研究中，应用辛伐他汀治疗后，糖尿病患者的冠心病事件减少了55%(P=0.002)，在心脏保护(HPS)一级预防研究中减少了33%(P=0.0003)，二级预防研究中减少了18%(P=0.002)。因此，对于糖尿病患者，降脂治疗可以与降糖治疗同时进行，不必等到血糖控制良好再开始服用降脂药。

　　HPS研究还显示，无论患者基线LDL-C小于2.6mmol/L、在2.6~3.4mmol/L之间，还是超过3.4mmol/L，患者均可从降脂治疗中获益。所以糖尿病患者无论LDL-C处于何种水平，都可接受降脂治疗。

　　4S研究结果还显示，与单纯冠心病相比，冠心病合并糖尿病患者使用辛伐他汀治疗后使患者治疗获益更大。

　　三、冠心病合并糖尿病患者的治疗策略

　　HDL-C在胆固醇逆向转运的过程中，其功能比量更重要。SILHOUETTE研究结果显示，随辛伐他汀剂量的增加(从40mg至80mg)，HDL-C的水平也增加，尤其是它可以有效升高对心血管具有更好保护作用的HDL2(图1)。

　　在升高HDL-C方面，辛伐他汀比阿托伐他汀更有效:多项临床试验证实，20mg、40mg和80mg辛伐他汀降低LDL-C的作用分别与10mg、20mg和40mg阿托伐他汀相似。而在升高HDL-C和ApoA1方面，LDL-C等效剂量的两种他汀却差异显著，辛伐他汀明显优于阿托伐他汀。尤其是大剂量阿托伐他汀，升高HDL-C的作用更弱，对ApoA1不仅无升高作用，反而使其降低。

　　总结:对于冠心病合并糖尿病患者，2006ADA指南要求对LDL-C和HDL-C的干预并重，同时控制多个危险因素;糖尿病患者的血脂异常与正常人群相比，以小而密LDL-C水平高、高TG和低HDL-C为特征。辛伐他汀可以显著改善这类患者血脂谱，并减少心血管事件的发生;在调脂药物对冠心病合并糖尿病患者的干预研究中，辛伐他汀的循证医学证据最为充分和一致。