借鉴管理模式 突破医疗保险费用控制难点

　卫生部卫生统计信息中心提供的
第二次国家医疗卫生调查的主要结果
显示，与1993年第一次调查结果比
较，居民两周患病率增加了7.3%，城
乡居民心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿
病等慢性非感染性重大疾病比重增
加；两周千人口患病日数，城市增加
222天，农村增加116天。疾病谱的变
化增加了城乡居民对医疗服务的需
求，也在很大程度上增加了医疗费用的支出。近8年来，我国人均门诊和住院费用平均每年分别增长13％和11％，大大
高于人均收入的增长幅度，医药卫生消费支出已成为我国居民继家庭食品、教育
支出后的第三大消费。

　　我国城镇基本医疗保险制度自1998年建立以来，覆盖面不断扩大，初步解决
了医疗服务的筹资问题。但在医疗服务的供给方面，仍然很不完善，尚未建立鼓
励供给方更有效地利用医疗服务资源的内在激励机制。虽然在改革中采取了许多
需求方费用约束措施，但是医疗费用上涨的趋势并未得到有效遏制，需要进一步
完善现有的政策措施、制定法律、法规，并探索新的医疗保险治理结构来更有效
地提供医疗服务。

　　医疗保险被保险业称为“带刺的玫瑰”，其费用控制迄今仍是一个世界性的
难题，然而医疗保险费用控制又是医疗保险发展所必须解决的核心问题。医疗保
险费用控制的特殊性在于其三方关系，即在保险方与被保险方之外，还存在着医
疗服务提供者。医疗服务提供者既是病人的代理人，对病人接受的服务提供建
议，又是医疗服务的实际提供者，因所提供的服务而收益。这种双重角色本身是
一种矛盾。因此，医疗费用控制的关键点就是医疗服务提供者。

　　医疗保险费用控制难点在于医疗服务市场及供需双方的特殊性

　　1.医疗服务市场的特点

　　医疗服务需求弹性小。医疗服务虽有许多层次，但在总体上属于维护生命健
康权利的基本消费。价格变动对于医疗需求，特别是对基本医疗需求的调节不灵
敏。由于医疗服务具有较强的垄断性，存在着供方主导、被动消费、需求弹性小
的客观现象；医疗服务市场需求大于供给，属于卖方市场。

　　2.医疗服务需求的特点

　　医疗服务需求的被动性。这是医疗需求有别于一般商品需求的最基本的特点
之一。主要表现为人们对许多医疗卫生服务的需要，特别是对健康和生命有较大
影响和危害的急、危重病的治疗需要，常常是不能为个人意志所控制。

　　医疗需求和消费受医疗保险制度影响。尽管许多医疗需求是被动的，但在不
少情况下仍表现出一定的价格弹性和收入弹性，尤其是低收入家庭和日常疾病中
收入弹性和价格弹性较大。但在有医疗消费第三者补偿的情况下，医疗需求的几
种弹性会发生不同程度的扭曲，原来需求价格有一定敏感性的医疗服务变得不太
敏感，原来需求价格不太敏感的医疗服务变得更加不敏感，一般而言，被保险人
的医疗需求随补偿水平的升高而增大，甚至引发过度需求。

　　医疗需求和消费的社会公益性。由于疾病所带来的损害不仅危及个人，而且
常常危害一个群体，乃至整个社会，如传染性疾病；因此，医疗服务不仅是个人
消除疾病、保护健康的需要，也是整个人群的需要。另外，医疗服务对每个人的
健康保护从总体来看是对整个社会劳动生产力的保护。因此，健康又不仅是个人
的需要，也是社会发展的需要。这就要求在医疗服务中不仅要防止过度医疗消
费，也要注意防止限制必要医疗消费倾向。

　　3.医疗服务供给的特点

　　医疗服务是一种特殊的消费品，既有一般服务所具有的特点，又有自身的特
征。主要表现在医疗服务供方的垄断性和医疗服务供方管理的复杂性。正是由于
这种复杂性，对医疗服务供方的管理就成为医疗保险主要的和困难的管理任务。

　　在保险公司没有介入之前，由于双方以上的特点，医生与患者的矛盾可谓由
来已久，根深蒂固。在医院和医生的收入与其提供的医疗服务数量相联系时，在
利益驱动下，医生给患者开大处方、小病大医的情况就是一种必然。这固然是人
性的弱点，更是制度的缺陷。

美国的医疗保险费用控制措施——管理式医疗可资借鉴

　　医疗及医疗保险是一个社会问题。随着社会的发展，全球医疗保险费用呈现
出需求飙升的趋势，各国财政都感到不堪重负，西方发达国家也曾经历医疗费用
大幅上涨的过程，并开始积极寻求控制医疗费用的方法，并相继引入合约型的医
疗供给体系。所谓合约型的医疗供给体系，是指医疗供给方按照事先与保险部门
缔结的合约，在疾病发生时，向被保险人提供医疗服务。合约型的医疗供给体系
以美国的管理型医疗组织HMO（健康维护组织）为代表，它以合约形式按人头收取
医疗保险费，当被保险人生病时，向被保险人提供必要的医疗服务。HMO不同于传
统的商业性医疗保险，它提供医疗保障不是以偿付金的形式，也不是作为第三方
支付医疗费用，而是自己拥有医院和医生，直接向病人提供医疗服务。因此HMO的
特点是将医疗保险的筹资者与医疗服务的提供者合二为一，医疗保险系统中医疗
保险机构、医疗服务提供者、患者的三方关系变为医疗保险机构和医疗服务提供
者、患者双边关系。

　　管理式医疗组织通过创造经济激励因素鼓励医疗机构更好地控制医疗资源的
利用，并且对医疗服务直接监督，对医疗费用的降低起到了积极作用。而且，管
理式医疗组织提出了将医疗服务的提供与资金的供给结合起来的理念，承诺在降
低服务费用的同时保证医疗服务的质量。同时由于强调市场竞争，在提高医疗服
务供给方面的作用，管理式医疗组织的数量和参保人数增加非常迅速。

　　管理式医疗组织一般拥有自己的医院和医生，因此在服务的提供上属直接提
供方式，而在费用的支付上属按人头定额预付的方法，这导致了一个以集体医疗
活动为基础的组织与按服务付费实施医疗服务的传统制度的竞争。这类组织的经
济刺激来源于把握人头费与实际医疗费用之间的差额，节余部分成为医疗服务提
供者的收入。于是参与组织的医生有一个降低医疗服务使用的经济刺激，同时通
过消费者和监督机构对医疗服务提供者进行质量监控。管理式医疗组织不但向传
统的医疗服务模式提出挑战，而且它们之间还存在着激烈的竞争，这种竞争导致
了以下积极作用：

　　促使医院提高效率。在人头费支付制度下，管理式医疗组织有很强的责任心
去关注医院服务的费用，按照各个医院的服务成本、声誉以及提供的服务是否满
足消费者的要求去选择医院。

　　减少医疗设施的重复配置。管理式医疗组织对拥有医院设施和服务并不感兴
趣，因为有些设施和服务必须在较大范围内应用才具有规模经济。对于这些设施
和服务，从经济学上考虑，管理式医疗组织更愿意从其他的医疗机构购买。因
此，他们将会减少设施的重复配置，以降低成本。

　　降低医疗服务的成本。鼓励提供者用低成本的方法向病人提供服务，在人头
费支付制度下，管理式医疗组织希望以最低的成本为病人提供服务。当医学上许
可时，他们将会让病人更多地利用门诊服务，而更少地利用住院服务，以及利用
家庭医疗服务。管理式医疗组织提供了降低全程医疗服务成本的激励机制。

　　利用基本药物。管理式医疗组织对药品的价格非常关注。经济利益驱使他们
以及他们的医生使用较为便宜的药物。管理式医疗组织将会向医生提供药品方面
的信息并提供基本药物的目录供医生选择。

　　提高医生的工作效率。管理式医疗组织的医院和诊所将会雇用更多的医疗辅
助人员，甚至可以开展自己的培训活动，培训现有的注册护士从事一部分原来由
医生从事的工作，这样可以提高医生的服务能力。

　　鼓励预防保健服务和健康教育。管理式医疗组织在关注病人的同时更把眼光
放在尚未生病的人群身上。预防保健服务可以降低参保人未来对较昂贵的医疗服
务的需求，减少他们的患病率。因此，管理式医疗组织将会大量提供这类服务。
同样，改变参保人的生活习惯也可以降低他们未来对医疗服务的需求。

　　医疗服务供给系统的革新。医疗服务供给系统的革新是医生和其他服务提供
者的潜在性威胁。专业人员相互替代性增强，低成本设施和新的治疗手段的使
用，都会降低现有医生的服务需求量。过去，这些革新的措施受到禁止，但是在
竞争的预付制度下，鼓励改革现有的诊断治疗和管理技术，提高他们的竞争力。

　　管理式医疗组织注册者的总费用（保险费和自费部分）与拥有常规医疗保险
计划的人相比降低了10%-40%。管理式医疗组织在医疗费用方面的节约主要来自于
住院费用，比通常的医疗保险方式低30%。在降低医疗费用的同时，管理式医疗组
织并没有降低服务质量。对医疗服务提供者来说，虽然收费价格较低，但在医疗
市场竞争中，病人来源增加稳定，通过就诊人数的增加可弥补价格上的损失。对
组织者来说，收费价格的降低有利于减少医疗费用，从而达到控制医疗费用的目
的。对参保成员来说，交纳较低的保险费或少付部分费用，可以得到优惠服务。
所以管理式医疗组织是满足了医疗服务市场的需要而发展的。　（作者单位：北
京市杰友康医学检验所）