坏习惯转变 并发症减少 医疗费降低 认同感提高 “知己健康”给慢病患者带来四个变化

知己健康让群众认同社区卫生站

西城社区慢性病综合管理模式，已经实行了三年多的时间，取得了初步成效，可以简单地概括为“四个一”，即“一变”、“一少”、“一低”、“一高”。

“一变”是指患者生活方式的转变，促进了慢性病在社区的有效管理。社区医生通过“能量监测仪”、“知己健康”软件，引入慢病综合管理模式，对患者的诊疗次数，诊疗内容都予以量化、规范化，实现了饮食和运动的自我监测和医生监控。特别是医生能全面了解患者，对每一位患者都能有针对性地进行个体督导，帮助患者认识问题、解决问题，转变他们的不良生活方式。以黄寺社区卫生服务站为例，高血压患者进行慢病综合管理前，有14%的患者血压控制在目标水平以下；实行慢病综合管理后，有86%的患者血压控制在目标水平以下，病情控制效果明显。

“一少”是指患者慢病并发症的减少，有利于提高群众生活质量并缓解医疗保险基金支出潜在压力。在社区实行慢病综合管理后，不仅患者的病情得到有效控制，而且将大大降低由慢性病引起并发症的发病几率。据有关研究表明：良好的血压控制，科学规范的治疗，能减少35%-45%脑卒中事件和20%-25%心肌梗塞的发病率及死亡率。而由高血压引发脑卒中病人，年人均医药费用支出0.7万元；心肌梗塞病人年人均医药费用支出1.2万元。患者通过社区慢病综合管理，不仅提高了生活质量，降低了医疗费用当前支出，而且减少了并发症的发生，在一定程度上缓解了医疗保险基金支出的潜在压力，减小了老龄化社会和医疗费用过快增长带来的风险。

“一低”是指患者医疗费用支出的降低，一定程度上缓解了看病贵的问题。通过社区慢病综合管理，大部分患者病情得到有效控制，开始逐渐减少用药品种和剂量，患者医药费用支出有所降低。我们对其中一期患者（40人）进行跟踪分析，发现三个月管理期间，无一人增加用药量，管理结束时，有4人减少用药量，占本期管理人数的10％。减药患者管理前平均药费为186元，管理后为109.70元，平均减少76.30元，降低41%。半年后随访又有6人减少用药量，有3人以往到冬季应增加高血压药量，不但没有增加，而且还减少了其他用药品种，如感冒药、心血管药物等。

“一高”是指群众对社区就医的认同感提高，为社区卫生服务的发展营造了良好环境。以前，不少群众认为只要得了病，不管大病、小病，就得到大医院去看，社区医院不仅没有好药，也不会有好的治疗方法和治疗效果。开展社区慢病综合管理后，社区在防治慢性病方面取得了较好的效果，不仅患者本人有病到社区就医，而且还将亲朋好友介绍到社区。群众对社区卫生服务的认同感、信任感提高，到社区卫生服务机构就医的患者比慢病综合管理前有明显增加。据区卫生部门统计，2007年一季度社区门诊总量90623人次，同比2005年一季度社区门诊总量增幅15%。促进了社区卫生服务的良性发展。

这些成效的取得是西城区三年多来不断完善政策，构建社区慢病综合管理政策支撑体系，规范操作确保社区慢病综合管理可持发展的结果。

通过“知己健康”试点建立社区慢病综合管理体系

为探索社区慢病综合管理模式，在社区内更好地管理慢性病患者，降低医疗费用支出，2005年8月，我们在西城区汽南、木樨地、黄寺三个社区卫生服务站开展了对退休人员诊断明确的高血压、糖尿病两种慢性病综合管理，并在宏汇园社区卫生服务站，开展了知己健康管理（知己健康管理是使用能量测量仪等手段，对患者饮食、运动等进行个体化、量化指导，引导其建立健康的生活方式）试点。通过近九个月的试点工作，我们发现，四个社区卫生服务站在对慢病的有效管理方面取得了成效，特别是宏汇园社区卫生服务站在对慢病进行药品治疗的同时，引入知己健康为手段的非药物治疗，慢病防治实际效果突出。

因此，我们先后于2006年5月、2007年5和2008年5月，分三次扩大了以知己健康为主要手段的非药物干预和社区药物治疗相结合的慢病综合管理模式的试点范围。目前，全区44家社区卫生服务站全部开展了社区慢病综合管理工作。此外，辖区内3家定点门诊部也参加了社区慢病管理试点。管理人群由最初的491人扩大到目前的5053人。

完善政策构建社区慢病综合管理政策支撑体系

在试点启动初期，为了推进社区慢病综合管理工作，吸引更多的慢病患者到社区就医，在市劳动保障局的支持下，我们对试点人员制定了六项优惠政策：治疗用药中属于基本医疗保险用药范围内的部分药品，不受医院级别限制，可在试点社区卫生服务站取药；治疗用药中属于基本医疗保险用药范围内的部分乙类药品取消其个人负担，全额纳入报销范围按比例报销；可享受体格检查、建立健康档案、健康咨询等免费服务；可免费佩戴知己健康能量监测仪；可在社区卫生服务站直接进行门、急诊医疗费用报销；选择社区站就医的也可在其社区中心就医。随着试点工作的不断推进和深入，我们发现一些优惠政策仍有局限性，吸引力不足。

为此，我们在市劳动保障局等有关部门的支持下，不断完善政策支撑体系，三年间陆续制定、完善了多项政策。比如，试点病种不受医院限级用药范围由20余种增加到36种；选择社区就医的参保人员可随时办理定点医疗机构变更手续；享受公费医疗的退休人员也可参加社区慢病试点；在定点社区卫生服务站就医的医保在职职工门诊报销比例由60%提高到70%。进一步完善了推进社区卫生服务发展的政策体系。

规范操作确保社区慢病综合管理可持续发展

为了在起步初期就能使社区慢病管理规范化、制度化，且具有品质，我们与区卫生局共同建立了社区站慢病综合管理试点的两项制度。

一是对社区站实行准入制度。制定申报标准和申报流程。我们根据13项准入标准对申请参加慢病管理试点的社区站逐一审查，符合条件的签定试点协议书，对不符合准入标准的社区卫生服务站暂不予审批，形成了能进能出的管理机制。

二是对试点人员实行协议管理制度。参加慢病管理人员都需与其社区卫生服务站签定管理协议书，试点人员承诺高血压、糖尿病首先到社区就医，同时试点人员符合转诊条件的情况下，社区卫生服务站应当将其转诊到其他定点医疗机构诊治。促进了社区首诊制的实现。

随着改革的推进和深入，我们制定完善了《医保试点社区卫生服务站申报标准》、《社区卫生服务站慢性病管理协议书》、《双向转诊和家庭病床实施办法》。加大对社区站医疗保险服务的指导和监督、检查力度，杜绝违规行为的发生，确保社区慢病管理可持续发展。

我区进行的以知己健康为主要手段的非药物干预和社区药物治疗相结合的慢病综合管理模式，是对社区卫生服务改革的一项探索。市、区各级领导对我区的试点给予了关注和支持，市委、市政策领导先后到西城区对社区卫生服务改革工作进行调研，并对西城试点工作给予充分肯定。特别是得到了试点群众的广泛认可。但我们在试点中也还存在一些问题，需要学习其他区县的好经验、好作法，在今后的改革中不断加以解决和完善。我们将秉持以人为本的理念，坚持求真务实的工作作风，不断探索慢病综合管理规律，为提高群众健康水平做出积极的努力。