大病医疗救助报销比例提高至90%

个人自付比例降低

【新规】将城镇职工住院自付比例分档报销的办法，调整为从起付线至3万元，每级医院按固定个人自付比例结算，转外住院、三级医院、二级医院、一级医院的个人自付比例分别调整为15％、14％、12％、8％。退休人员住院个人自付比例仍按在职职工的70％执行，调整后分别为10.5％、9.8％、8.4％、5.6％。

【解读】2000年起实施的《扬州市城镇职工基本医疗保险实施办法》，参保职工患病住院发生的医疗费用，职工个人自付达到起付标准以上时，按不同级别医院以分档累加计算的办法自付一定比例。以二级医院为基准，具体支付标准为：起付标准10000元，统筹基金支付85%，个人自付15%；10001元以上至20000元，统筹基金支付90%，个人自付10%；20001元以上至最高支付限额以内的，统筹基金支付95%，个人自付5%。退休人员在起付标准以上的住院医疗费用和门诊特殊病种的医疗费用，个人自付部分按在职职工自付比例的70%支付。建国前参加革命工作的老职工在起付标准以上的住院医疗费用和门诊特殊病种的医疗费用，个人自付部分按在职职工自付比例的50%支付。

调整后，不但操作流程简化了，就全省来看，我市职工医疗保险平均自付比例之低，甚至优于部分省内经济发达城市，排名前列。

■记者帮你算

按照新标准，如果患者在三级医院看病花费10000元，自付比例是14％，按照理想状态（所有药品诊疗项目都在医保目录内），那么报销的比例就是86％，可以报销的数额，就是10000×86％＝8600（元）。不过，实际报销的数额，由于不是所有医疗项目都在医保目录范围内，一般都会低于这个数值，但按照相关部门的统计，平均10000元报销数额调整后应该为7500元左右。其中遵循的是一个大数法则，也就是说，不是每个人都能报销到7500元。为此，相关部门也提醒广大职工，就诊时，首先要亮明自己是参保人员，医疗机构在保证医疗质量的同时，也要尽量使用医保目录范围内的药品和治疗方法。

调整后城镇职工个人自付比例

（从起付线至3万元）

医院 职工 退休人员

转外住院 15％ 10.5％

三级医院 14％ 9.8％

二级医院 12％ 8.4％

一级医院 8％ 5.6％

起付标准向基层医疗机构倾斜

【新规】将城镇职工住院起付标准调整为：一级医院由600元调整为400元，二级医院由700元调整为600元，三级医院起付标准不变。

【解读】调整后，我市各级医院的起付标准在全省也是最低的。按照目前统计，苏北医院、市一院两家医院在医保报销中，占到了整个市区报销总额的78％左右，而一级、二级医疗机构分摊了其余的22％左右，一定程度上反映了百姓就医“青睐”大医院的现状。原因是多方面的，不过此次调整，还是对一级、二级医院作了倾斜，自付比例都相应降低，维持了三级医院800元的起付标准，此做法就是为了引导市民“大病进医院、小病进社区”。而这一政策要真正起到作用，基层医疗机构修炼内功同样重要。

起付标准的调整，直接影响的是我们平常说的“门槛费”，是医保人员住院最低消费的金额，也是医保病人住院时必须缴纳的一笔钱。按照新标准计算，调整后，参保职工住院的，如果在二级医院住院的，门槛费只要600元，一级医院只要400元。

城镇职工住院起付标准

医院 调整前 调整后

一级医院 600元 400元

二级医院 700元 600元

三级医院 800元

药品自付比例降低

【新规】将部分乙类药品的自付比例由50%调整为30%；原自付30%调整为20%。

【解读】医保范围内的药品分为甲、乙两类，其中甲类药品可以说是最基本的用药，目前基本已实现全额报销，自付的最高比例在10％左右。而乙类药品，按照不同的用途和范围，又有不同的自付比例，但整个乙类药品约占到整个医保用药比例的80％以上，将乙类药品自付比例调低，对减轻职工医疗负担有重要意义。

以使用1000元乙类药品，原先自付50％与30％的各一半为例，原先的报销比例就是500×（100％－50％）＝250（元），500×（100％－30％）＝350（元），总和600元。而按照新的标准算，则变成了500×（100％－30％）＝350（元），500×（100％－20％）＝400（元），总和750元。报销增加了150元。

10特殊病种报销比例提高

【新规】将高血压、糖尿病、精神病、慢性肝炎肝硬化、慢性肾功能不全、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合征、类风湿性关节炎、肺结核共10种门诊特殊病种的目录范围内门诊费用报销比例由现在的70％调整至80％。

【解读】将上述10个病种列为特殊病种，主要是，一旦患上这些病，患者就得终身服药或终身接受定期治疗，对医疗有依赖，医疗费用数额较大。而目前这些特殊病种的患病职工，已经申请登记的就有1万多人，降低这些病种的目录范围内门诊费用报销比例，可以大大降低他们的负担。

原标准花费10000元，撇开目录内的项目，如果原先目录范围内的门诊费用报销了6000元的，现在就是可以报销6000×［100％＋（80％－70％）］＝6600（元）。

大病医疗救助报销比例提高到90%

【新规】将转外就医的大病救助保险的报销比例由现在的75％调整为90％，其余大病救助保险的报销比例由现在的80％调整为90％。

进一步提高建国前老工人的门诊待遇，每年为他们个人账户增加200元。

【解读】按照现行的职工医保政策，大病救助这一块是由保险公司操作的，在这次提高标准的同时，为了保证受益人群的广泛性，也要求保险公司提高报销比例。

医保卡里的钱包括：个人缴纳的医疗保险金（全部进入个人账户）；单位承担部分（按照职工年龄进入个人账户）。个人账户中的费用，主要是让参保人可以用卡支付在定点药店和门诊的费用，提高建国前老工人的门诊待遇，每年为他们个人账户增加200元，就是增加这部分的费用。

退休人员将享补充医疗保险

【新规】退休人员补充医疗保险的筹资标准与方式为每人每年100元。社会化管理的退休人员由个人或其赡养人支付50元，从退休人员医疗保险一次性缴费中支付50元。退休人员补充医疗保险的保障范围为，住院治疗、门诊特殊病种、家庭病床产生的医疗费用，在基本医疗保险报销范围内，统筹基金报销后，其个人自付医疗费用超过500元以上的部分再报销50%。

【解读】按照文件规定，退休人员补充医疗保险坚持充分尊重退休人员意愿，参保自愿的原则。参保对象为参加扬州市市区城镇职工基本医疗保险并正常享受相关待遇的各类退休人员。目前建立退休人员补充医疗保险的操作细则正在另行制定中。按照医保费用统筹结算年度，退休职工可于7月1日开始享受，目前已经在具体操作。

以一患者花费医疗费用10000元计算，按照原来的报销比例，如果可以报销6500元左右的话，那么现在调整后就可以报销7000元左右；如果是退休人员，参加补充保险的，就可能达到8000元，或者8500元左右。

【保障措施】

强化管理，建立预警制度

为了保障上述调整政策能够顺利实施，在落实政策的同时保障基金的安全，在《关于提高市区城镇职工基本医疗保障待遇水平的若干意见》中，相关部门还设置了一些开源节流的措施。具体包括：

进一步强化对定点医疗机构的服务协议管理，控制参保人员医保目录范围外的医疗费用，其中参保住院病人医保目录范围外的医疗费用占总医疗费用的比率，三级医院控制在１２％以内，二级医院控制在１０％以内，社区卫生服务中心（含一级医院）平均不得超过８％。

强化基金管理水平。由劳动保障部门牵头，每季度召开由财政、地税、卫生等部门参加的医疗保障联席会议，分析情况，研究对策。

同时，劳动保障部门要完善内控制度，强化基金分析，建立基金预警制度，并根据医疗保险运行情况对医保政策及时提出调整意见。（文中所有医疗机构特指市区的医疗机构）

        

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