胰岛素治疗越早越好（保健视点）

　　 老年糖尿病最大的危害是各种急慢性并发症，导致极高的致残率和致死率。当今老年糖尿病已是继心血管病、肿瘤后第三位致命杀手。广大老年糖尿病患者最大的愿望是能根治糖尿病。即使得了糖尿病，那么最好并发症来得晚一点、少一些。健康老年人则希望永远健康，不患糖尿病。那么随着医学技术的发展，能否满足他们的愿望呢？为此笔者采访了复旦大学医学院附属华东医院内分泌科专家尤传一教授。
　　

　　尽早发现糖尿病

　　糖尿病要早期发现并非易事，有的早期的糖尿病没有任何症状。在临床上我们就经常遇到有的糖尿病病人原先不知道自己有糖尿病，由于出现了并发症，才发现有糖尿病。比如说突然的脑出血、脑梗，一查血糖高才知道有糖尿病；又比如说心肌梗死的病人，原来不知道自己有糖尿病，因为有心肌梗死，一查血糖高了，才发现自己有糖尿病。这类病人不在少数。

　　如何尽早发现自己是否患有糖尿病呢？只有做体格检查，做血糖的监测。我们现在强调的是一定要监测餐后两小时的血糖。对于50岁以上的相当一部分人，根据流行病学的调查，大概有60％，甚至于70％的人空腹血糖正常，而餐后两小时的血糖则很高，超出了正常范围，才被诊断为糖尿病。所以不单单要测空腹血糖，也要测餐后两小时的血糖。一旦诊断为糖尿病后就要做系统治疗。现在很强调的是糖尿病前期的治疗。

　　糖尿病前期是指：空腹血糖6.1－6.9mmol/L；餐后两小时的血糖是7.8－11.1mmol/L。这个区段的人群是作为糖尿病前期的人群。这类人群是糖尿病防治的重点对象。只有在这个阶段进行正规治疗，糖尿病才有可能逆转。这类人群面临着三种可能性：1.认真防治，可以恢复正常；2.不认真防治，将来就会变成糖尿病；3.永远是糖尿病前期。糖尿病前期的病人已经有大血管和微血管的损害
了。糖尿病前期的人发生心血管病几率比正常人高，由于心血管病死亡的几率也要比正常人高。

　　胰岛素治疗是药物治疗的一种，很多人认为胰岛素治疗是糖尿病治疗的最后方法，用的过早会出现依赖性。其实并非如此，现在医学界的观点是主张早用胰岛素，其好处在于可以保护好胰岛β细胞，让患者本身的胰岛β细胞得到很好的休息，有利于自己的胰岛β细胞功能的恢复，对血糖的控制非常有利。

　　用胰岛素的病人将来会面临着三种趋势。

　　趋势一：用了胰岛素以后就终生要用胰岛素，这类病人是由于自身的胰岛β细胞功能已经很差了，打了胰岛素以后他自己没有足够的能力分泌足够的胰岛素来控制血糖，必须依靠外来的胰岛素来控制血糖。

　　趋势二：用了一段时间的胰岛素后可以不再用胰岛素了。这类患者可以在相当长的一段时间内什么药都不用了。

　　趋势三：阶段性注射胰岛素，这类患者在注射了一段时间的胰岛素后可以改成口服药物，再过一段时间，口服药物效果不好后又再注射胰岛素。


　　用胰岛素病人面临三种可能

　　运动可以增加胰岛素的敏感性，可以提高高密度脂蛋白，减少低密度脂蛋白，调节血压、调节血糖。所以希望糖尿病患者每天有一段时间能做些运动，较适宜的运动时间长度为半小时到1小时。运动的选择也因人而异，比如说打球，游泳等等，适合个人爱好的运动都能做。

　　目前走路被认为是非常好的运动方式，走路要走得快一点，每次走20－30分钟。走了以后心跳要达到“160－年龄＝心跳（次/分钟）”，一般来讲，每分钟的心跳不要超过120次。

　　有一点需要特别提醒的是：糖尿病人打了胰岛素以后不要立即做剧烈的运动，打好胰岛素后首先要立即吃饭，吃完饭以后可以做些适当的运动，但是不能太剧烈。临床上遇到过一个糖尿病病人，他每天早上要打20个单位的胰岛素，打完以后吃点早饭，早饭后就立即去运动，他自己体会到如果运动太剧烈就会发生低血糖的症状。早晨起来空腹锻炼的糖尿病病人，如果空腹血糖不是很高的，也
不能立即做剧烈运动，也要注意低血糖。另外有严重并发症的糖尿病病人，如严重的心脏病、脑梗、肾功能不全的病人，同样不主张剧烈运动。


　　糖尿病人如何运动

　　大家都知道营养过剩会造成肥胖从而诱发糖尿病，便认为营养不足就不会患糖尿病了。但医学家们已注意到某些糖尿病患者却与营养不足伴生，患者大多消瘦。这是一类较特殊的糖尿病。

　　慢性营养不良，特别是蛋白质不足，可使胰岛β细胞先分泌亢进随后功能衰退，β细胞的数目减少与营养不足持续的时间成正比。专家认为这是由必需氨基酸的缺乏影响了β细胞的新生和复制，其结果导致功能衰竭而诱发糖尿病。此外由于营养不足，某些致病因素对β细胞的损伤作用增强。营养不足者肝脏的解毒机能低下，某些食物的毒素对β细胞的损伤加重，而维生素的缺乏又使β细胞的功能减退。另外，糖尿病与遗传、病毒感染和自身免疫关系密切，严重的营养不足、蛋白缺乏使机体抵抗力下降，这就增加了病毒感染的机会，激发自身免疫性的胰腺炎，从而破坏β细胞导致糖尿病的发生。临床所见I型糖尿病人和肝炎后继发的糖尿病患者均与上述原因有关。

　　目前至少可以肯定：营养不足会促使遗传因子在某些糖尿病人身上表现出来。因此对营养不足应如同营养过剩一样要予以高度重视，这样方能减少某些糖尿病的发生。

　　营养不足会不会引发糖尿病

　　预防糖尿病并发症发生

　　以目前的医学技术，尚不能根治糖尿病。因此，患了糖尿病首先应考虑的是如何预防糖尿病并发症的发生。糖尿病的并发症是全身的脏器都可以发生病变，主要可分为急性和慢性两种，轻者影响生活，重者危及生命。

　　急性的并发症有酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖、乳酸性酸中毒。

　　慢性的并发症分大血管并发症和微血管并发症。（1）大血管并发症有如脑梗，轻一点可以没有任何症状，稍重一点会引起走路摇晃，严重的会瘫痪，甚至昏迷。又如心脏的血管冠状动脉有狭窄的会引起心绞痛、心肌梗死。如冠状动脉粥样硬化引起下肢闭塞，轻者发生痉挛，走路会感到疼痛，严重的话即便不走路也会感到疼痛。（2）微血管并发症表现在心脏方面的有糖尿病的心肌病变、冠心
病、糖尿病的植物性心肌病变。另有糖尿病的视网膜病变，视网膜出血引起黄斑则会失明。还有肾脏的病变，轻的可以引起蛋白尿，重的会引起肾功能不全。

　　为人们所熟悉的糖尿病足是大血管微血管都相关的并发症，其早期是糖尿病引起的溃疡，如果发炎以后没有很好地控制住就会发生坏疽，最坏的情况可导致截肢。

　　预防这些并发症的发生，就要控制好血糖，同时注意心血管疾病的危险因素，比如说血压的问题、血脂的问题、体重增加的问题、抽烟的问题。如果只是单把血糖控制好了，而这些心血管疾病的危险因素没有控制好，这些并发症还是会出现，只有两者兼顾都控制好才能有效地预防糖尿病的并发症。

　　如果没能有效地预防糖尿病并发症的发生，那么一方面就要控制血糖，另一方面就要治疗并发症。



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　　中医治糖尿病有“五招”

　　糖尿病，被中医称做“消渴病”，认为是由先天禀赋不足、体质柔弱和后天因素共同作用的结果，主张综合治疗。其实，中医治疗糖尿病的原则与西医并不冲突，主要需注意五个方面：

　　控制饮食是基础

　　《黄帝内经》记载：“……食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转而为消渴。”《景岳全书》说：“消渴病，富贵人病之而贫贱者少有。”这说明中医早已认识到糖尿病是个富贵病，需要控制饮食。孙思邈是世界上最早提出饮食治疗的先驱，他认为，消渴病应慎饮酒、限盐等。另外，饮食不宜过饱，以清淡为宜。

　　运动首推太极拳

　　古人早就认识到，适当运动是防治糖尿病的有效措施之一。糖尿病患者应在医生指导下进行运动，“以不疲劳为度”，可根据病情选择散步、健身操、太极拳、游泳、交谊舞等。尤其是太极拳，具有轻松、自然、舒展和柔和的特点，最适合糖尿病患者。

　　调解情绪很重要

　　中医非常重视人的情志与健康的关系。长期情绪不佳，肝气郁结，会导致消渴病的发生和病情加重，这与现代医学的认识是一致的。因此糖尿病患者要“节喜怒”、“减思虑”，怡情悦志，胸襟开阔，保持气血流通，以利病情的控制和康复。

　　养生讲究顺自然

　　中医认为，人禀天地之气而生，四季变化对人体的生理和病理有着直接和间接的影响，强调顺乎自然以养护正气，主张春防风，夏防暑，秋防燥，冬防寒，以达到“正气存内，邪不可干”的目的。糖尿病是终身性疾病，病人要学会自我调护，就可以和正常人一样颐享天年。但自我调养绝不等于乱服或长期服用滋补品，中医讲虚则补之，实则泻之，若属实症，补药有百害而无一利。

　　用药一定要对症

　　应该明确是，并非所有糖尿病患者均适合中医治疗。Ⅰ型糖尿病就不适于中医治疗，因为Ⅰ型糖尿病患者需要完全依赖外源的胰岛素来维持生命，而到目前为止，还没有任何一种中药能代替胰岛素。

　　中医治疗糖尿病应扬长避短。就降糖作用而言，中药绝对没有西药快，没有西药强，但它注重整体调控、改善症状及生活质量，适用于Ⅱ型糖尿病轻、中度患者及并发症早期。当中药不能有效控制血糖时，应及时改用口服降糖药或胰岛素治疗。中药和西药合用时，相互间应隔半小时左右。至于服用何种中药合适，需找有经验的中医大夫辨证施治。如金匮肾气丸是张仲景创立治疗消渴病的经典
方剂，但只适用于肾阳不足的患者，对肾阴虚的患者非但不能起到治疗作用，还会引起不良反应。

　　（梁晓春）