2007版的糖尿病治疗指南更突出3个“早”

　　“这次的糖尿病治疗指南确实有
很多调整，看似复杂，其实归纳起来
就是出现了3个"早"！”虽然整个新闻
发布会的会议室挤满了亚太地区多个
国家的记者，各种语言的对答声仿佛
充斥了全部空间，但是中华医学会糖
尿病学分会主任委员杨文英教授和记
者坐在角落里说的话却异常清晰、有
力。
　　多种用药方案一项治疗规范

　　近日，美国糖尿病学会（ADA）在亚太区首次发布2007版糖尿病治疗指南，针
对该病治疗流程几个关键的调整进行了详细介绍。相比起2006年的ADA治疗共识，
近期的多项系列研究都支持了新的治疗原则：在口服降糖药无法控制血糖的情况
下，加用基础胰岛素（如甘精胰岛素，Lantus）是控制血糖及减少并发症的最有
效措施。而且，2007版的指南增加了糖尿病治疗的明确流程图，确定了基础胰岛
素为起始降糖药物联合治疗的最有效选择，并且其使用贯穿流程的各个步骤，并
提供了基础胰岛素用药剂量和方案的调整策略指导。

　　在大部分国家，糖尿病是第四大致死原因。在普通人群中的10例死亡中就有1
例与糖尿病相关。

　　近年来各国出现了多种不同的治疗2型糖尿病的药物疗法，ADA的临床治疗指
南树立了一个治疗糖尿病的规范。它通过为医护人员提供一种便利的治疗方案，
以帮助确定针对2型糖尿病人的最适合的治疗方法。

　　更早更积极更平稳

　　杨文英教授归纳的3个“早”，就是2007版糖尿病治疗指南和2006年ADA治疗
共识的重要区别所在（见图1）：

　　“早”用药在经过2型糖尿病筛查，检测确诊为早期糖尿病时，之前的治疗是
允许病人先进行2～6个月的生活方式干预，若复查发现糖化血红蛋白（HbA1c）≥
7%（这是ADA的标准，国内标准是6.5％），才开始采用口服降糖药治疗。而2007
版的指南要求，一旦确诊为2型糖尿病早期，就要采用口服降糖药（如二甲双
胍），同时也进行生活方式干预。

　　“早”联合用药在确诊3个月后复查若HbA1c≥7%，之前的方法是此时开始采
用降糖药治疗，而新版指南则指出应开始联合用药，此时联合使用降糖药和基础
胰岛素最有效。

　　“早”用基础胰岛素进入2型糖尿病治疗的第二阶段，之前的治疗是此时才开
始联合使用胰岛素和降糖药，而且此时的胰岛素多属于短效胰岛素，用于短期控
制餐后血糖，具有一过性峰值特点。2007版指南则提出把下一阶段才使用的基础
胰岛素提前到这一阶段，以尽早有效控制血糖水平。

　　另外，2007版糖尿病治疗指南中的胰岛素用药方案更倾向于细化检测指标，
即在有效的血糖检测下，随时根据患者的情况对胰岛素的剂量和种类进行调整，
以便达到最平稳的血糖水平，缩短过去的同一方案使用周期。胰岛素是最古老、
研究得最多，也是最有效的降糖药，但会导致增重(2～4kg)和低血糖。与NPH胰岛
素相比，长效的无峰值的胰岛素类似物（如甘精胰岛素）可以降低低血糖的风
险，目前已发表的研究还未证明，吸入胰岛素是否可以降低HbA1c至≤7%，因而不
同的胰岛素对不同的患者和病程都有各自的治疗成本效益比，需要医生更密切地
监测和调整用药方案，ADA对此也发布了相应的基础胰岛素启动及调整策略指南
（见图2）。

　　“其实用降糖药、加用基础胰岛素、联用胰岛素，在2006版的治疗共识中都
是有的，只是2007版把这3项用药全部提前了一个阶段实行，其治疗的态度更加积
极，实现平稳血糖的起点提得更早了。这就是非常重要的3个"早"！”杨文英教授
把ADA治疗指南的特点用简明的图表边说边画给记者看，“只要弄清楚这3
个"早"及其治疗的宗旨，我国的医生要进行调整也是简单易行的，重要的是了解
相关的循证医学论据和进行继续教育。”

　　中国版指南有望年底面世

　　ADA的2006治疗共识在去年发布时，国内的研究者都非常关注中国版的指南何
时会更新。毕竟ADA的治疗指南对于国内的糖尿病治疗有非常重要的指导意义，但
同时由于种族和地域等差异，该指南应用于国内患者时还需要进行本土化的调
整。如何调整，何时调整，这些都是国内医生最关注的问题。杨文英对此给出了
明确的时间表：今年底将对ADA的2007版指南进行本土化解读，并根据国内患者的
个体差异作适当调整，将出版相关的教材并向全国的内分泌科医生推广，同时进
行继续教育活动。

　　“ADA2007版指南的精神还是会贯穿在中国版的指南里，3个"早"和更积极的
治疗态度、用药方案调整都会包含其中，这是二者的相同点。不同点不多，一项
国际性治疗指南的推出其适用性还是比较广的，中国版一般只会进行微调和对治
疗步骤加入注解。”杨文英说，种族的差异对中国版的指南有一定影响，例如，
国内的2型糖尿病患者有近30％是非超重人群，而美国的同类患者绝大部分是超重
人群，因而ADA的指南里推荐二甲双胍作为一线降糖药，因为该药具有较好的降糖
作用同时还能明显减重，对于超重人群比较适合。但国内的非超重患者则不一定
采用该药，因为该药可能带来低血糖反应，对于偏瘦的患者是不适合的，因而可
采用磺脲类等药，要进行个体化的用药方案指导。

　　毋庸置疑，新的中国版治疗指南的重点在于提供最适合的、降低2型糖尿病患
者血糖水平的治疗规范，对于必须长期用药的患者而言则是提高生命质量的新里
程。