血糖水平正常，为何还会发生低血糖症

　　病例

　　笔者在临床中遇到过两例2型糖尿
病患者，其特点是:⑴两人均为老年
人，年龄分别为84岁和72岁，2型糖尿
病病程均在10年以上，有动脉粥样硬
化，偶有血压升高，经心电图检查，
怀疑有冠心病，但无临床症状。⑵早
期用口服降糖药，血糖可降到允许水
平，但有剂量增大和联合用2～3种口服降糖药的趋势。最后，2种或3种药物用到最大剂量时血糖还不能达标。⑶近三
四年来改用胰岛素治疗，因为体重超重，两人分别加用二甲双胍和文迪雅。⑷近
两年，分别间断发生较明显的低血糖症状各有两次，发作时多在下半夜或晚餐
前。症状有头晕、乏力、饥饿感、出汗(有时需要换衣服)，自测快速血糖均在6.0
～7.0mmol/L之间，吃些食物或糖即可缓解症状。发作时症状时轻时重。开始笔者
也不相信血糖水平正常还会发生低血糖症，后来发作次数增多，笔者建议患者减
少胰岛素剂量，结果这种低血糖症发作次数即逐渐减少，直至消失。但经过一段
时间后，患者的血糖又升高了，故笔者又建议患者增加胰岛素剂量，患者的血糖
水平又降到允许范围。待患者的血糖控制较好后，又出现低血糖发作，如此反复
发生过二三次，但胰岛素减量及增量都只在2～4单位之间。至今仍采用诺和灵和
二甲双胍治疗，用文迪雅者体重有增加趋势。

　　解读

　　2型糖尿病患者随着年龄的增大和病程的延长，最终导致胰岛B细胞功能衰竭
而必须采用胰岛素治疗。在使用胰岛素治疗的过程中发生低血糖的原因，最常见
的是胰岛素剂量过多或在注射胰岛素后未及时进食。低血糖症发作时有:⑴血糖低
于2.8mmol/L;⑵有头晕、乏力、饥饿感、心悸、出汗和手抖等症状;⑶进食或静脉
推注葡萄糖注射液之后，症状即可缓解。本文中所列举的两例患者除血糖水平不
符合外，其余两条均符合。根据病人在减少胰岛素剂量之后，低血糖发作得到终
止，笔者相信此两例患者确实发生了低血糖症。因为未作进一步检查，难以确定
为什么血糖水平在正常范围内还会发生低血糖症。笔者推测有两种可能:⑴用胰岛
素治疗一段时间后，患者本身的胰岛B细胞功能得到一定恢复，在胰岛B细胞受到
刺激后(患者的低血糖症多在黎明前或晚餐前)，胰岛素释放有延迟现象;⑵老年人
低血糖阈值有改变。

　　根据上述两例患者的情况，笔者认为:⑴老年2型糖尿病患者应用胰岛素治
疗，一定要进行血糖监测，特别在出现低血糖症状时。如果此时监测血糖未达诊
断低血糖标准，也不能完全否定低血糖症的可能，可试行将胰岛素剂量减少;⑵老
年2型糖尿病患者的血糖控制标准可以适当放宽些。空腹血糖和餐后2小时血糖分
别放宽到8.0～10.0mmol/L(尚待更多病人的观察)。