脂肪肝——“糖尿病后备军”

　 国外研究报道，在没有糖尿病史的脂肪肝患者中约44%存在糖代谢异常，其中13%为糖耐量异常（IGT）处于糖尿病前期状态，31%为新诊断的糖尿病。我们研究发现：在上海无糖尿病史的脂肪肝人群中，糖代谢异常者高达50%，各种糖尿病前期状态达35.5%,新诊断糖尿病者达到14.5%。脂肪肝人群种不仅糖代谢异常的发生比例高，更重要的是脂肪肝可以预测将来是否发生糖尿病。

日本、美国、意大利研究报道，对没有糖尿病的人群进行追踪研究发现，那些患有脂肪肝的病人比没有脂肪肝的患者更容易发生2型糖尿病。因此又将目前还没有发生糖尿病的脂肪肝病人视为2型糖尿病的后备军。脂肪肝不仅引起肝脏的各种异常，而且与糖尿病、脂代谢紊乱、动脉粥样硬化性疾病密切伴随，因此在世界范围内引起消化、内分泌、营养、心血管等多学科的共同关注。

据统计，非酒精性脂肪肝在全球患病率为20%。我国的情况也不容乐观，据最近上海一项流行病学调查显示，上海市成人脂肪肝患病率已达到15.35%。按上海人口1600万计算，上海目前脂肪肝人数接近250万人。其中大约有50%的人群（125万人）存在不同程度的糖代谢异常，其中达到糖尿病标准的人数约达36万，那些已经进入到糖尿病前期的患者和糖代谢尚处在正常范围的脂肪肝人群是个庞大的糖尿病后备军。

如何诊断脂肪肝

脂肪肝患者大多没有临床症状，少数病人可能出现右上腹胀满或隐痛等。随着体检的普及，通过B超声诊断出的脂肪肝患者日益增多。其次是一些患者偶然检查发现肝酶升高又没有大量饮酒、病毒性肝炎或自身免疫肝病的证据，也没有药物或中毒等原因，这些患者大部分可能患有脂肪肝，如果做B超声检查或肝脏CT可以进一步证实。肝脏脂肪含量>5%就可以诊断为脂肪肝，但是肝脏脂肪含量>30%时B超声检查才能检测出来，也就是说，当B超和CT诊断出脂肪肝时，已经不是早期。

目前，国际上诊断和评价脂肪肝严重程度和肝脏脂肪定量的金标准是肝穿刺病理诊断方法，对脂肪肝的早期诊断和严重程度的判别至关重要。对于一些原因不明的肝功能异常的患者，及时进行肝穿刺病理诊断对明确病因和制定合适的治疗方案都是非常必要的。随着科学的发展和技术的进步，人们不断探索无创的肝脏脂肪定量检查的方法。国外自1994年开始应用磁共振波谱（1HMRS）方法无创性精确测定肝脏脂肪含量，近几年国内已经开始这方面的工作，上海中山医院在国内率先建立了磁共振波谱测定方法，正在临床推广应用。磁共振波谱分析方法仍然限于肝脏脂肪定量研究，如果明确是否存在脂肪性肝炎，肝炎的严重程度、是否伴有肝纤维化或与其他肝病进行鉴别诊断仍然需要肝穿刺病理检查。

由于脂肪肝缺乏特异的症状，不痛不痒，许多患者对脂肪肝并不重视，以致出现持续的肝功能异常时才来就诊，此时已经不是早期单纯性脂肪变性阶段，而是进展为脂肪性肝炎，在此阶段，不仅肝脏损伤加重，而且糖代谢异常和心血管风险的伴随率也大大增高。

及时筛查糖尿病

一旦诊断为脂肪肝，应该到医院的相关专科就诊，首先要明确引起脂肪肝的病因，如与各型病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物或毒物引起的肝损害以及酒精性脂肪肝进行鉴别。然后了解肝功能受损程度。肝损伤的程度与肝脏脂肪含量又密切相关，脂肪沉积越多，肝脏损伤越重。因此需要测定肝脏脂肪含量，国内有些单位已经开展CT半定量的方法，我们医院同时开始进行磁共振波谱定量分析，可以精确评估脂肪肝的严重程度和治疗后的疗效评价。对于一些反复肝功能异常而诊断不明的患者仍然需要进行肝穿刺病理诊断。

对脂肪肝的重视不能仅仅放在肝脏上，由于脂肪肝患者是个庞大的糖尿病后备军，所以对脂肪肝患者必须筛查是否存在糖代谢异常。筛查方法十分简单，通常采用标准的口服75克葡萄糖耐量试验，通过糖耐量试验可以早期诊断是否有糖代谢异常、评价糖代谢异常的程度以及确诊是否为无症状性糖尿病。对于脂肪肝患者我们给出的建议是：重视脂肪肝，警惕糖尿病！

脂肪肝可防可治

脂肪肝是可防可治。其防治原则是：早期发现、规范诊断，综合治疗，贵在坚持，重在预防。医生会根据脂肪肝的程度、分期、代谢异常和风险评估，制订个体化的综合治疗方案。

综合治疗最主要的方法是生活方式干预，即饮食控制和增加体力活动，通过降低体重可以使肝脏脂肪含量逐渐减少，随着肝脏脂肪量的下降，不仅脂肪肝得到不同程度的逆转，糖代谢异常可以改善，原有的糖尿病可以减轻。医生和营养师根据个体情况量体裁衣制定出合适的营养和运动处方。需要提醒的是减肥速度不宜太快，快速减肥反而可以加重脂肪肝。因此要按照医生的指导进行。对于生活方式治疗仍不能满意控制的患者，在医生指导下可以合理选择药物治疗。但是药物治疗的同时必须坚持饮食和运动治疗方案，养成良好的生活和饮食习惯，持之以恒，才能达到长治久安。

（作者为复旦大学附属中山医院副院长、内分泌科主任、教授，每周二上午有普通专家门诊，每周三、四上午有特需专家门诊）