糖尿病足病防治与多学科合作

　　　 根据世界卫生组织的定义，糖尿病足是与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。国际糖尿病足工作组将糖尿病足溃疡定义为糖尿病患者踝以下的累积全层皮肤的创面，而与这种创面的病程无关。大约80%以上的糖尿病患者的截肢起因于糖尿病足溃疡。故防治足溃疡是降低糖尿病截肢率的最重要的措施。

　　从糖尿病足的定义可知，糖尿病足涉及到糖尿病、血管病、神经病和感染。但在实际工作中，糖尿病足病多发生在糖尿病史长、合并高血压、肾病、视网膜病变等并发症和长期吸烟的病人。根据我们的统计，糖尿病足病患者往往合并有3种以上的并发症或心血管病危险因素。这些患者大多为老年人、经济收入低、文化程度低、独居和缺乏护理者。在临床处治中，稍有不慎，后果就十分严重。多学科协作对于防治糖尿病足病变至关重要。

　　糖尿病足的诊治与预防需要更多的专业人员的密切协作。其中，糖尿病专业人员除了努力将患者的血糖、血压控制满意外，还在足病治疗方面起着重要的协调作用。在首次诊接糖尿病足病患者时，糖尿病专业人员必须对患者的全身状况如营养、血压、血糖控制等作出评估，并采取针对性的治疗措施；同时对于足病的局部情况也需要作出评估，尤其是足病的原因和分期，如神经性溃疡、缺血性溃疡还是混合型溃疡，是处于Wagner分级第几期或Texes分期分级的何种情况。正确的分类分期对于指导进一步的处治和判断预后至关重要。

　　我国50岁以上的具备至少一种心血管危险因素的2型糖尿病患者中，约有20%是合并有下肢闭塞性动脉病变。这些患者很容易出现足病问题。糖尿病足病往往合并有PAD。合并严重PAD的足病患者，在没有解决下肢血管病变之前，足溃疡是难以愈合的。筛查和评估下肢供血情况是处置糖尿病足病变的一个环节。血管病变的部位和程度直接关系到糖尿病足溃疡是否有愈合的可能和患者是否需要截肢以及截肢的平面。我们中心与血管外科有着非常密切的合作。血管外科医生往往采取多种方法来解决糖尿病患者的PAD，如介入治疗和手术治疗等。尽管糖尿病合并的PAD往往有病变范围广、更远端和多节段的特点，与非糖尿病患者的血管病变相比，手术和介入治疗的难度大。但近年来的实践证明，血管外科技术发展很快，是能够解决大部分血管问题的。当然对于下肢血管病变不很严重者如踝肱动脉指数大于0.6以上者，我们可以先选择内科治疗的方法。

　　对于神经性足溃疡，重要的减轻病变足的局部压力。在这方面需要侥幸外科和/或骨科医生的帮助。有着严重足畸形乃至反复发生足溃疡的糖尿病患者，不解决足的畸形和减轻局部压力，很使溃疡愈合。然而即使足溃疡，也容易复发。减压既是治疗又是预防神经性足溃疡的重要措施。在国外，有专职的足病师来承担这项工作。我们国内则没有这样专职的从业人员，糖尿病足患者的减压往往是由骨科和侥幸外科人员来完成。在我们中心，由受过专门培训的足病护士来完成，必要时再请骨科医师会诊。减压措施包括去除足底的胼胝、给患者穿特制的鞋袜和石膏支具等。　　

　　在糖尿病足溃疡的处理上，局部清创很重要。只要患者局部供血还算良好，就应该进行较为彻底的清创。如此，足溃疡难以愈合。同时，敷料的选择也十分重要。目前，已经开放出各种不同用途的新型敷料，如藻酸盐敷料、含银离子的敷料、含生长因子的敷料等。在清创和应用敷料方面，往往需要外科医生和皮肤科医生的帮助或由他们来承担。在我们中心，一般的清创都是由专职的糖尿病足病护士来完成的。该护士曾在悉尼大学接受过3个月的足病护理的培训，并在国际创口学校学习了3个月的创面处理。

　　合并感染的足溃疡，还需要有感染科专业人员的参与。笔者2007年5月丹麦一家由欧洲创面学会主席FinnGottrip教授领导的创面处理中心，该中心每周有一天感染科教授与创面的教授共同查房，专门解决抗生素的使用问题。糖尿病足病患者往往合并心血管病变。心血管专业人员的会诊和指导也很有必要。

　　糖尿病足病处理和预防必须体现多学科合作和专业化处置的理念。内分泌科医生在严格控制血糖、血压上发挥主导作用，与心血管医师的协作可以使血压保持在理想水平和减少心血管事件率；与整形外科和骨科医师合作可以降低截肢水平，保证手术成功；选择适当的时机进行血管介入或外科治疗可以促使足溃疡的愈合和降低截肢率。对于大的创面，有时还需要与烧伤科合作进行植皮手术。对于合并感染的糖尿病足病患者，有时是溃疡合并耐甲氧青霉素酶金葡菌的感染，在抗生素的选用上，需要感染科医生的指导和帮助。