糖尿病足部溃疡的原因及对策

　　　 在全球1.5亿糖尿病患者中，有15％的人在一生的某一时段会发生糖尿病足部溃疡，其中需要截肢者高达33％。而截肢的糖尿病患者中，有85％是因足部溃疡恶化、深部感染或坏疽引起的。不管截肢与否，糖尿病足部溃疡患者的死亡率为29％，合并足坏疽而未行手术治疗的严重患者，其死亡率高达54％。其致残、致死率之高。给患者及社会带来了沉重的负担。
　　
　　糖尿病足部溃疡的原因
　　
　　专家提出，糖尿病足部溃疡的原因主要是糖尿病神经病变、糖尿病血管病变，以及在此基础上合并感染。单纯因为糖尿病血管病变引起者占15％左右，单纯因为糖尿病神经病变引起者占30％左右，而多数糖尿病足部溃疡患者同时存在糖尿病血管病变和糖尿病神经病变。
　　
　　“无痛足”危害更大
　　
　　据统计，病程超过10年以上的糖尿病患者，70％合并有糖尿病神经病变。而糖尿病下肢的神经病变包括感觉神经病变、运动神经病变和自主神经病变，以感觉神经病变在临床上较为多见。多数的患者表现有下肢麻木、蚁走感、疼痛，一般疼痛程度较轻可以忍受，少数疼痛较为剧烈，以至于影响日常工作和睡眠；另有一部分患者因为神经病变使下肢的痛觉、温度觉、触觉几近消失，对各种疼痛刺激无反应。对发生糖尿病足部溃疡的患者而言，无感觉或感觉迟钝的危害，比有麻、痛等感觉异常要严重得多。因为无感觉，有的患者被钉子从足底穿透至足背而不觉疼痛，有的患者整只脚被近沸的水烫得满布水疱，有的患者在受压的部位产生明显异常而无任何感觉，以至于出现许多压力性溃疡。运动神经纤维的病变则引起足部肌肉萎缩，以致跖骨头突起和形成鹰爪样脚趾，在骨性突起部位足的压力增加，而感觉减弱或消失。自主神经病变引起交感神经张力缺失，产生动静脉短路开放，血液营养成分的供给则相应减少，汗腺的自主神经病变导致足的干燥、开裂，进而容易使皮肤受损，严重时可导致糖尿病足截肢。
　　
　　血管病变疼痛明显
　　
　　与无糖尿病者相比，下肢动脉病变最常见于糖尿病患者。糖尿病患者的间隙性跛行发生率是无糖尿病者的2～3倍。在糖尿病足部溃疡发生发展过程中，除了下肢大、中血管病变发生较为常见外，微血管病变也是糖尿病足病的另一重要原因。糖尿病患者受累的血管最初是在膝关节以下，可以显示足趾血供不足，但足背动脉可以扪及搏动。　　在疾病早期症状不严重，仅仅表现为肢体发凉、足底发紧、皮肤感觉异常，一般不会引起患者注意；到间隙性跛行的病变中期，导致患肢缺血、缺氧才引起患者的注意，而此时患者可能已经出现皮下脂肪萎缩、皮肤变薄、足和足趾无毛发，足趾甲变厚。
　　
　　不同原因所致足部病变的处理
　　
　　针对不同原因所致的糖尿病足部病变，其处理方式是不完全相同的。应积极使用胰岛素，尽可能降低患者的血糖至正常范围，而又不至于出现低血糖；全身积极使用有效的抗生素，消除足部病变部位的感染；采取必要的对症支持治疗，以及病变部位彻底的清创等措施，对无论是神经病变所致还是血管病变所致足部的溃疡，都显得十分重要。其治疗的侧重点也有不同，具体来说：
　　对于糖尿病神经病变所致的糖尿病足部溃疡，使用一些扩张微血管、改善足部微循环、营养神经以及溃疡局部的外用药物，在彻底清创的基础上使用效果较好。外用药物中有细胞生长因子、胰岛素，还有基质金属蛋白酶抑制剂，以及一些具有排毒排脓、生肌止血的中药制剂。这些药物使用后，对于程度较轻的足部溃疡愈合率较高，对于程度较严重的足部溃疡也有一定治疗价值。
　　虽然单纯由糖尿病下肢血管异常所引起的足部病变在临床上并不多见，但一旦发生，治疗效果往往很差，肢端开始呈现进行性缺血坏死，变黑变干，截肢(趾)率很高。目前的治疗方式是在足部病变刚开始时，即予以血管介入治疗，如取出血管内的血栓，在血管内放置支架效果最好。如条件不允许，采取皮下注射低分子肝素等抗血液凝固，也有一定效果。还有研究提示，采用干细胞移植技术来治疗，有助于恢复下肢局部微循环。但不管怎样，对于这类患者预防重过治疗，早期诊断、早期治疗十分重要。