强化治疗糖尿病脂代谢紊乱

　　　　糖尿病与脂代谢紊乱两者经常是狼狈为奸，约有2／3的糖尿病患者最终死于心血管并发症。然而临床上大多数糖尿病患者的脂代谢异常并未得到满意地控制，尚未并发心血管病的糖尿病患者用调脂药的比例则是更少，此现状应引起医患双方的高度重视。
　　糖尿病又有“糖脂病”之称，因为大约有半数乃至2／3的糖尿病患者伴有脂代谢紊乱。糖尿病与脂代谢紊乱两者经常是狼狈为奸，不仅相互加重胰岛功能的损害，使糖尿病病情恶化，还共同促使动脉粥样硬化的发生和发展。约有2／3的糖尿病患者最终死于心血管并发症。然而临床上大多数糖尿病患者的脂代谢异常并未得到满意地控制，尚未并发心血管病的糖尿病患者用调脂药的比例则是更少，此现状应引起医患双方的高度重视。
　　血脂异常的内涵较复杂。血脂主要包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白—胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白—胆固醇(HDL-C)，还包括多种其他脂蛋白和载脂蛋白。其中LDL—C是引起动脉粥样硬化的“罪魁祸首”，而HDL—C是清除胆固醇、防止动脉粥样硬化的有益的脂蛋白。甘油三酯增高可以通过“脂质交换”，减少低密度脂蛋白和高密度脂蛋白中胆固醇的比例，改变其他脂蛋白的性质，从而损害血管。
　　由于动脉粥样硬化主要是因为富含胆固醇的低密度脂蛋白(即LDL—C)增高，胆固醇被血管壁上的巨噬细胞吞噬，形成粥样斑块，遂促发非感染性的动脉炎，导致动脉硬化。所以，降低LDL-C是防治动脉粥样硬化性心血管病的首要目标。但是，糖尿病患者的血脂异常大多表现为甘油三酯(TG)增高，高密度脂蛋白胆固醇降低和小而密的低密度脂蛋白增高的“三联症”，三者并存，被称为糖尿病致动脉粥样硬化的“表型”。尽管低密度脂蛋白胆固醇未必增高，但在发生高甘油三酯血症时，低密度脂蛋白的比例增高，而低密度脂蛋白更容易导致动脉产生粥样硬化，由此而引发的心肌梗死的危险性要高出3倍之多；另外，高血糖又可使低密度脂蛋白胆固醇氧化和糖基化。这些被“改头换面”的低密度脂蛋白清除比起正常人来更为困难，很容易损伤血管内皮细胞而轻松进入血管壁，以致极易促发动脉粥样硬化的炎症反应。
　　近年来的研究证明，糖尿病患者的脂肪细胞和巨噬细胞还会释放多种细胞因子和炎症因子，一同促进动脉硬化的炎症过程。在治疗上，他汀类调脂药物因为具有防治动脉粥样硬化性疾病“一专多能”的“广谱抗炎”功能，而被公认为是血脂异常的首选一线用药。首先，他汀类药物能显著降低LDL-C，其次可以抑制低密度脂蛋白的氧化、粥样斑块的形成(以及帮助其消退)，还有防止动脉炎症反应的发生和血液的高凝倾向。所以，著名的心脏病学家托波最近在《新英格兰医学杂志》上指出：他汀类药物的非同一般的益处将使动脉粥样硬化性疾病展现划时代的巨变。
　　防治糖尿病的心血管并发症是一个长期的与时俱进的系统工程。循证医学证明：尚无冠心病的糖尿病患者10年内发生心肌梗死和冠心病死亡的概率与已患冠心病的非糖尿病者相同，所以糖尿病与冠心病被称为“等危病”，如果糖尿病患者一旦并发了冠心病，10年内发生心肌梗死和冠心病死亡的危险性将超过20％，被归类为“极高危”的范畴，这是糖尿病患者的一个红色预警信号。近几年的循证医学研究的结论是：对有脂代谢紊乱倾向的糖尿病患者，除加强代谢综合征多重危险因子的综合治疗外，务必从早，从严用他汀类药物，甚至合用非诺贝特或烟酸类药物，更加严格地强化降低LDL-C的治疗。