糖尿病合并高血压的治疗

　　　
　　目前降压药有六大类,每一大类中又有众多制剂,应在医生指导下,制定适合个体的治疗方案。在药物选择上,除考虑降压药的疗效外,还应考虑有无靶器官保护作用;能否降低大血管并发症事件及微血管并发症;药物对糖代谢控制或低血糖症状有无影响等。
　　
　　严格控制血压比强化控制血糖更有价值
　　
　　在治疗糖尿病的过程中,人们越来越多地认识到在检测高血糖的同时,应该注意血压情况。及早发现和控制高血压,有利于预防和延缓冠心病、脑卒中和糖尿病肾病的发生和发展,显著降低发生心脑血管意外的风险和糖尿病合并高血压患者的总体病死率,保护肾脏等重要器官,使患者享受正常的生活。英国前瞻性糖尿病研究结果表明,对于糖尿病合并高血压的患者,严格控制血压可以使任何由糖尿病引起死亡的发生率下降24%、心肌梗死下降44%,并发现若与血压控制在154/87毫米汞柱(1毫米汞柱=0.133千帕)比较,严格控制血压至144/82毫米汞柱(收缩压下降了10毫米汞柱,舒张压下降了5毫米汞柱)能显著降低糖尿病相关病死率、中风发病率等。因此,强化控制血糖治疗和严格控制血压是事半功倍的事情,而且严格控控制率与治疗率仍很低,高血压发病后,大多数患者并无不适亦无自觉症状,容易忽视。我们强调糖尿病患者在首次就诊及以后每次随访时,均应测量血压。对已知存在高血压和(或)肾病的患者,更应经常监测血压情况。不要因没有症状而长期不测量血压,或因过去测量血压不高而不再定期测量。测量血压后,应记录下来,就诊时给医生参考。
　　测量血压应注意以下几点:(1)由于血压波动,应坚持在不同日反复测量;(2)选择符合标准的水银柱式血压计或符合国际标准的电子血压计进行测量,并确定该仪器处在良好工作状态;(3)注意血压测量方法的规范性:袖带的大小适合患者的上臂臂围,至少覆盖上臂臂围的2/3;被测量者至少安静休息5分钟;被测量者最好坐在有靠背的座椅上,裸露出右上臂,上臂与心脏同一水平,必要时加测站立位血压;将袖带紧贴缚在被测者上臂,袖带下缘应在肘弯上2.5厘米。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处;在放气过程中仔细听取柯氏音,观察柯氏音第Ⅰ时相(第1音)和第Ⅴ时相(消失音)水银柱凸面的垂直高度;应间隔1～2分钟重复测量,取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压2次读数相差5毫米汞柱以上,应再次测量,以3次读数的平均值作为测量结果。
　　
　　评估高血压的危险性
　　
　　目前认为不但要多次测血压判定血压值,而且在治疗前应对患者进行四个方面评估:(1)血压水平;(2)危险因素(包括不可变因素如年龄、性别、家族史,以及可变因素如吸烟、糖尿病、血脂异常);(3)是否存在靶器官损害(如脑血管、心血管、心肌、肾、眼底、外周血管);(4)相关疾病如脑卒中、心力衰竭、心绞痛、心肌梗死、眼底出血、蛋白尿、肾衰竭等。这一全面评估的目的是为综合治疗每一位高血压患者提供依据,并判断预后。若高血压合并存在这些情况,则危险性相应增加。国内外有关高血压治疗指南均根据患者血压水平、危险因素及合并的器官受损情况对高血压患者的临床危险性进行量化并分组。国内外有关高血压指南均强调重视高血压与糖尿病共存这一特殊人群,认为高血压患者若有糖尿病,无论是否有其他因素,即列入高危组。
　　
　　降压治疗的原则
　　
　　(1)采用较小的有效剂量获得可能的疗效且不良反应最小;如果有效但尚未满意,可逐步增加剂量以达到最佳疗效。(2)为了保护靶器官,最好能在全天的24小时中均使血压稳定在目标范围内,以防止从夜间较低血压转为清晨血压突然升高而引起心、脑血管病事件。理想的降压药是每天一次给药,作用维持24小时,降压谷峰比值(T/p比)>50%,并可提高患者服药的依从性。(3)为了提高降压疗效又不增加不良反应,目前较常用的作法是,若小剂量单药降压效果不理想,可采用两种或多种降压药联合治疗。临床实践表明,应用一种降压药,即使对轻度高血压其有效率亦仅为50%～60%,要达到满意的降压效果常常需要联合用药。目标血压要求越严格,联合用药的需求越大。联合用药的好处表现在提高降压效果,减少不良反应,增强靶器官保护作用和提高患者的依从性。临床上有多种联合用药方案,例如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)与利尿剂;钙离子拮抗剂(CCB)与β受体阻滞剂(BB);血管紧张素转换酶抑制剂与钙离子拮抗剂;利尿剂与β受体阻滞剂;α受体阻滞剂与β受体阻滞剂等。对于糖尿病合并高血压的患者,若单一用药效果欠佳大多主张选用血管紧张素转换酶抑制剂(或血管紧张素II受体拮抗剂与钙离子拮抗剂联合。
　　诊断高血压后因无明显症状,患者常不愿服药治疗或不坚持长期治疗,殊不知高血压治疗的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的危险性,而绝不是为了单纯控制症状。服降压药后不再复查血压,实际上血压并未获得有效控制。以“血压降下来”为满足,不注意多种心血管危险因素(吸烟、血脂异常)的控制;糖尿病患者常合并脂代谢紊乱和高凝状态以及血小板聚集功能增强等,应同时注意配合调脂治疗和使用阿司匹林。此外,糖尿病患者夜间血压下降幅度低于非糖尿病者,或容易发生体位性低血压等问题,在综合治疗中均应注意处理。盲目相信伪科学宣传,使用降压枕、降压帽或未经验证的药物治疗,将贻误高血压的有效控制。
　　　
　　专家提示
　　正规科学治疗高血压诊断高血压后因无明显症状,患者常不愿服药治疗或不坚持长期治疗,殊不知高血压治疗的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的危险性,而绝不是为了单纯控制症状。服降压药后不再复查血压,实际上血压并未获得有效控制。以“血压降下来”为满足,不注意多种心血管危险因素(吸烟、血脂异常)的控制;糖尿病患者常合并脂代谢紊乱和高凝状态以及血小板聚集功能增强等,应同时注意配合调脂治疗和使用阿司匹林。此外,糖尿病患者夜间血压下降幅度低于非糖尿病者,或容易发生体位性低血压等问题,在综合治疗中均应注意处理。盲目相信伪科学宣传,使用降压枕、降压帽或未经验证的药物治疗,将贻误高血压的有效控制。