把握透析的好时机

　    　对于糖尿病肾病引起的终末期肾病何时开始透析，传统的观点是保守治疗到不能控制尿毒症症状时，才考虑透析治疗，这样常使一些糖尿病终末期肾病患者到肾内科就诊过晚，开始透析治疗也过晚。调查表明，透析前3-4个月内，转肾科患者占22％～51％；透析前1～2今月内，转肾科患者占23％～48％。相当多的患者在开始透析前已存在心力衰竭，严重代谢性酸中毒、严重水钠潴留、营养不良、脂代谢及钙磷代谢紊乱等并发症，直接影响患者的生活质量和生存期。常常因为透析时机过迟，使患者只能在紧急情况下开始进行透析，没有更多的时间选择透析方式，没有充分时间建立血管通路，这些都将影响糖尿病肾病终末期患者的预后。
　　
　　糖尿病肾病患者应更早接受透析治疗
　　
　　关于糖尿病肾病引起的终末期肾病患者开始透析治疗的时机，目前尚没有一个严格的标准，糖尿病是全身代谢性疾病，可引起多种并发症。当糖尿病肾病逐渐发展到晚期肾功能衰竭时，往往已有较严重的其他系统的并发症，尤其是心血管并发症，如心绞痛、心肌梗死、心律失常或心力衰竭等，与非糖尿病终末期肾衰相比，其水钠潴留，贫血及全身中毒症状更为显著，尿毒症症状出现更早。糖尿病肾病患者由于蛋白质合成的障碍，肌肉总量下降，平常我们用于评估肾功能的指标(如血肌酐水平)，往往不能准确反应疾病的严重程度。目前国内外学者认为，糖尿病肾病患者比非糖尿病肾病患者应更早地接受血透或腹透治疗。
　　
　　不能单一依靠肾功能检查指标
　　
　　美国NKF-K／DOQ]指出：糖尿病患者开始透析时，其残余肾功能要比普通肾病患者高。也就是说，糖尿病肾病患者在还有一定残余肾功能时，就应开始透析。国内学者建议在肌酐清除率在20毫升／分钟时，开始做瘘为透析作准备，当肌酐清除率降至]5毫升／分钟时，即可开始透析。还有学者认为，血肌酐>5-6毫克／分升为糖尿病肾病的透析指征。若有严重的合并症(如严重代谢性酸中毒、水钠潴留引起高度浮肿、严重的胃肠道症状，心力衰竭、高钾血症等情况)，血肌酐在5毫克／分升时就可开始透析。特别是糖尿病患者合并充血性心力衰竭，难以用药物控制，即使肌酐清除率在20-30毫升／分钟，也可考虑采用透析脱水治疗，在我们的医疗实践中，曾有一位69岁的女患者，糖尿病病史30年，糖尿病肾病史十余年，近一个月浮肿加重。来院时呼吸困难，口唇紫绀，不能平卧，两肺满布湿性啰音，心率100次／分，心房纤颤，心脏扩大，有大量腹水，下肢高度浮肿，多种药物治疗未能奏效，危在旦夕。患者血肌酐3.4毫克／分升、血尿素氮31.5毫克／分升，虽然这两项指标不太高，但她有严重的心力衰竭，高度水钠潴留，我们果断对其进行血液透析。经近一个月的治疗，共脱水19千克，患者病情转危为安。所以，在判断糖尿病肾病终末期肾病患者何时透析时，应根据其临床表现、患者肾功能、营养状态等情况综合考虑，灵活掌握时机，及时开始透析治疗，不能单一依靠肾功能检查指标。