高渗性昏迷与酮症酸中毒

　         糖尿病性脑病是指糖尿病患者出现以脑部症状为主要表现的一组病症，如不能早发现、早确诊，后果严重常可危及生命。这类脑病的病因主要有以下几种：
　　
　　一、高渗性非酮症性糖尿病昏迷
　　
　　又称高糖性脱水综合征，多见于老年人，男女均可发生，约半数或2/3的病例无糖尿病史或仅有轻型糖尿病(多为2型糖尿病)。本病的实验室检查常表现为：
　　1.高血糖血症，血糖>
　　33.3mmol/L，91%的病例超过44.4mmol/L，一般在33.3～66.6mmol/L之间，个别病例可达283.05mmol/L，临床上被称做“蜜糖血”；
　　2.高血浆渗透压，可达330～460mosm/L，有效渗透压＞320mosm/L；
　　3.高尿素氮血症，一般为21.42～28.56mmol/L；
　　4.高血钠血症，血钠一般＞150mmol/L，通常在155mmol/L以上；
　　5.约50%病例发生代谢性酸中毒，血浆阴离子浓度较正常升高一倍，增高的阴离子包括乳酸、β－羟丁酸等。
　　本病病因不明，常见的发病诱因是感染、中暑、低温、急性胃肠炎、急性胰腺炎、脑血管意外（脑出血、脑梗死等）、严重肾病、严重烧伤、血液透析、腹膜透析、应用糖皮质激素、双氢克脲塞、免疫抑制剂、苯妥英钠、心得安以及静脉高营养等。上述多数诱因可导致体液丧失而发生严重脱水。因细胞大量脱水，不但能抑制胰岛素分泌，使糖利用发生障碍，且可引起渗透压增高，渗透压调节中枢的功能也可发生障碍，口渴感觉迟钝，饮水量不足，造成进一步脱水，致肾小球滤过率降低，使血糖更加增高。
　　由于严重高血糖、体液高渗、电解质紊乱、脑细胞脱水和老年人脑血管供血不足，这些因素可对大脑产生损害和影响，出现一系列脑病症状。最突出的表现有嗜睡、幻觉、失语、定向障碍、同侧偏盲、上肢拍打样粗震颤、癫痫样抽动、暂时性半身瘫痪、肌束收缩、烦躁或淡漠，最后昏迷。
　　
　　二、糖尿病性酮症酸中毒
　　
　　酮症酸中毒是由于糖尿病患者产生严重的糖代谢紊乱，及脂肪代谢失常，从而产生大量酮体。正常情况下，由于体内有足够的胰岛素分解代谢血糖，从而获得能量，不需动用脂肪。当患糖尿病后，胰岛素严重缺乏、糖代谢异常或含糖食物摄入过少，机体不得不通过分解脂肪获取能量，此时尿液和血液中可能出现酮体。大量酮体的产生和聚积，可使机体发生酸中毒，从而出现一系列临床症状。
　　发病的诱因主要有：糖尿病未控制或病情加重、胰岛素治疗中断或剂量不足或产生耐药性、拮抗胰岛素的激素分泌过多、感染、手术、分娩、过度饥饿、酗酒、创伤、急性胰腺炎、急性心肌梗死、严重精神刺激等。
　　本病的实验室检查常表现为：尿糖、尿酮呈强阳性；血糖、血酮增高，前者为16.7～33.3mmol/L，有时可达55.5mmol/L，后者多＞2.77mmol/L；CO2结合力降低（轻者13.5～18.0mmol/L，重者在9.0mmol/L以下），pH(酸碱度)下降至7.35以下，血尿素氮、血浆渗透压偏高，乳酸血浓度增高，常＞1.4mmol/L。
　　本病的主要临床表现是，食欲减退、恶心、呕吐、头痛、头晕、表情淡漠、嗜睡、烦躁不安、呼出的气体中带有烂苹果味、血压下降、各种反射迟钝乃至消失、脑水肿形成，最终至昏迷。 　三、乳酸性酸中毒
　　
　　乳酸由丙酮酸还原而成，是糖代谢的中间产物，当缺氧或丙酮酸未及时氧化时，即还原而为乳酸。当乳酸浓度＞2mmol/L、血PH＜7.37，而无其它酸中毒原因存在时，可确诊为乳酸性酸中毒。
　　本病实验室检查特点：血PH＜7.0，CO2结合力下降至10.0mmol/L以下,血乳酸＞5mmol/L，丙酮酸达0.2～1.5mmol/L，乳酸：丙酮酸≤30：1。
　　按其发病机理可分为二类：
　　一类，见于严重缺氧或处于休克状态。
　　二类，无缺氧及休克，但有下列情况：
　　1.药物因素：服双胍类降糖药物（如苯乙双胍、二甲双胍等）、木糖醇、乙醇、扑热息痛、甲醇、肾上腺素等；
　　2.糖尿病酮症酸中毒可伴发本症；
　　3.患肝病、白血病、尿毒症和急性严重感染。
　　本病的临床表现，属于第二类因素引起者，可有神志模糊、嗜睡、木僵、昏迷等脑病症候群。