糖尿病人足感染的病理生理及治疗

　　　糖尿病人的足感染是很严重的问题，临床上糖尿病的发病率高，进行足部的激光手术治疗，不论是表皮或皮下以及肌腱、骨骼上的手术，虽然采取严密而细致的无菌准备及手术，但在术后的相对较长的康复时期内，与非糖尿病人相比足部手术的感染比较高，二者比例为6：1，即糖尿病足部手术后高约6倍，对糖尿病足部手术治疗者，必须于术前中后的各个时间内严密操作观察，认真处理，以防严重后果发生。
　　1．足的生理解剖每天在行走时，糖尿病人双足的机械应力是感染的常见问题。例如，足不仅是支持体重，还必须吸收行走或跑跳时的冲击力，调整不平面，提供杆杠推进力，而且与膝、髋运动时横切旋转力调节有关。双足每天必须经受住巨大的反复压缩、扭转及剪切力。较厚的足底皮肤与足垫真皮内小腔似的脂肪组织有效地缓冲了这些高应力反应的冲击力。正常的特殊解剖区域内可看到正常足底有保护下面的软组织及骨结构而吸收运动时的冲击力。导致运动力量的正常传播的改变或感觉丧失等因素如果发生于糖尿病人的双足，显然增加了局部组织损伤的危险性。
　　了解足的解剖是理解足感染发病机理及多变的临床表现的关键。足底分内侧、中央及外侧三个腔隙，每个腔隙的底部由较硬的足底筋膜组成，而顶部由跖及骨间筋膜组成。内侧室与中央室由肌间隔分开，并从跟骨内侧粗隆延伸到第一跖骨头。这些膈膜与源于中央腔隙的软组织第一足趾固有肌分离。外侧室包括第五趾固有肌，并由外侧肌间隔与中央室分隔，从跟骨延伸到第五跖骨头。这三个深在的分隔空间由硬筋膜与骨结构邻接，并与急性感染性水肿有关，可引起室中压力快速升高，导致周围组织缺血坏死。
　　在感染中，细菌可以发生于邻近跟骨处或直接经室间隔穿孔从一室扩散到另一室中。然而，由于每个室在内侧到外侧，及背侧足底方向中的硬筋膜分隔、限制、外侧或足背感染传播征象较晚，基于足的解剖，深部间隔足的感染常表现不出足底或足背畸形。因此，病人有轻度足肿，但是必须估计到潜隐性深部间隙的系统中毒的症状。与手部一样，深部足间隙及分隔腔隙可以使细菌从足底部或网状间隙到踝关节及下腿部扩散。
　　2．病理生理学糖尿病患者足感染后给临床处理带来很多麻烦，严重的可导致截肢及截趾。糖尿病人的末梢动脉疾病发展据记载多于50％以上，其早期不仅是动脉硬化的表现，而且容易累及远端及周围小血管。例如，糖尿病者中腘动脉以下区域与对照年龄组相比，大部分经常发生闭塞，而糖尿病患者的跖动脉闭塞达60％以上。周围血管疾病动脉硬化的常见原因与糖尿病有关。糖尿病人的基底膜增厚，血糖越高，软组织缺血越严重。而且高血糖有助于感染的发展及增加组织损伤的敏感性。高血糖的急性期减少了氧的组织利用。经观察发现，由于经山梨醇径路替代了糖解过程的糖源分路，结果，降低线粒体丙酮酸盐利用及降低能源产生，此过程称为高血糖诱发假性低氧血症。
　　糖尿病控制不良，说明氧化还原失衡。非糖尿病感染急性高血糖发作持续4小时以上的与细胞内果糖、山梨醇及乳酸有关。而代谢产物升高与神经、骨骼及平滑肌功能影响有关。经山梨醇通路酶键抑制因子证实限制神经、骨骼肌和平滑肌急性期中的机能障碍。糖尿病期氧的利用不良，而糖尿病人易于发生脚上的溃汤，而非糖尿病人则少见。此外，还增加了毛细血管的渗透性，必须考虑到低氧血症的结果，加速动脉粥样硬化的形成，导致动脉粥样硬化的蛋白及脂肪酸进入内皮下的间隙。
　　在糖尿病人的治疗中，控制高血糖，促进感染及溃疡愈合中是很重要的。然而，糖尿病人中的组织缺血因素多，不仅是周围血管病常见，而且表明代谢紊乱导致损伤细胞利用氧。糖尿病人的周围神经病变较高，文献记载达55％以上，由于周围神经病的发病率增加，临床表现变化多样。早期以足感觉异常，不愉快，感觉迟钝或对触摸高度敏感。有些病人发现这些早期症状发展到完全丧失感觉。神经病变由于发展到远端轴索神经病变或病灶压缩性神经病，最后的结果是降低了足底敏感性，固有肌萎缩，缺乏自主腺及血管舒缩的反应。皮肤麻木限制病人对足受到损伤后的反应能力。由于固有肌萎缩产生肌腱失衡，暴露跖骨头过度损伤，并把足的承重力部分转换到无防护的足面。最严重的是，重复无防护性损伤导致骨骼及韧带失调，而致组织的进一步成炎性反应及断裂。自主功能丧失及自主神经受损而致鳞片般剥落、衰退、皮肤干燥、血管舒缩情况降低及发生水肿，所有这些易致足感染。由于周围神经病的发展起到了糖尿病人努力作出周围神经病变的类型的诊断及治疗，直接防止、限制或逆转糖尿病人的神经病变极重要。