糖尿病性无症状性心肌缺血

　     　糖尿病患者的心肌缺血起病隐匿，多无症状，无痛性心肌梗死及猝死的发生率高，因此及早发现无症状性心肌缺血(SMI)，积极进行干预治疗非常重要。
　　无症状性心肌缺血亦称无痛性或隐匿性心肌缺血，是指有心肌缺血的客观证据(如典型的缺血性心电图、ST—T段改变、心脏核素或超声心动图检查显示的心肌灌注缺损及／或室壁运动异常)，而患者无心绞痛或类似心绞痛的症状。无症状性心肌缺血是冠心病的一种特殊类型，由于无症状，常被患者或医生所忽视，因而延误治疗，导致急性心肌梗死、猝死等发生。
　　目前认为心绞痛的发生主要是由于心肌在缺血缺氧情况下积聚了过多的代谢产物，例如乳酸等酸性物质或类似激肽的多肽物质，从而刺激了心脏内植物神经的传入纤维末梢，经1～5胸交感神经节和相应的脊髓段，传入大脑，产生痛觉。而糖尿病合并心肌缺血时表现为无痛性的原因尚未完全明了，现在有以下几种假说：(1)糖尿病患者心绞痛报警系统缺陷，导致心肌缺血时不产生疼痛。(2)糖尿病患者痛阈提高，从而对疼痛不敏感。(3)糖尿病患者血中的B—内啡肽水平升高，这是一种强有力的镇痛物质，它的升高导致心肌缺血时对疼痛不敏感。(4)糖尿病患者植物神经功能紊乱，并累及心脏传入神经，从而阻断痛觉感受器到大脑皮层的传导通路。
　　
　　无症状性心肌缺血发生频率高
　　
　　在冠心病人群中，无症状性心肌缺血的发生率远高于有症状性心肌缺血，两者的比例约为4～5：1。其在临床上可分为三种类型：①既往无冠心病病史，也无冠心病症状，但存在无症状性心肌缺血，在人群中的发生率高达5％；②心肌梗死后仍有无症状性心肌缺血发作，大约占心肌梗死总数的1／3；③心绞痛患者伴发无症状性心肌缺血，大多数冠心病患者属这一类型。有资料表明，心绞痛患者75％也同时存在无症状性心肌缺血，且发作次数是有症状性心肌缺血的3—4倍，而在不稳定性心绞痛中无症状性心肌缺血者高达84％—90％或更高。因此，无症状性心肌缺血与有症状心肌缺血相比，其差别仅仅在于是否伴有症状，而事实上两种心肌缺血均有发展为急性心肌梗死、猝死、缺血性心肌病的危险，患者的死亡率与缺血范围和程度密切相关，而与是否伴有症状无关。而且无症状性心肌缺血发生频率高、持续时间长，容易被忽视，因此更为危险。此外，无症状性心肌缺血发生严重心律失常的比例增高，更易引发心源性猝死。这可能与心肌缺血未被感知，不易自行缓解，不能通过人为干预改善心肌缺血有关。因此，对无症状性心肌缺血患者，应做到早期发现、早期治疗，以改善心肌缺血的状态，防止心血管意外事件的发生。