糖尿病酮症酸中毒精典案例

        案例简介：患者李某，男，19岁。因“气促、烦躁2天，加重1小时”而入院。曾在外院按“急性上呼吸道感染”治疗无改善而来我院就诊。平素体健。PE：T36.70C,P124bpm,R26bpm,Bp132/89mmHg.神经系统、心腹等查体未有阳性发现。入住内科后，以神志异常为主线进行“AEIOU”鉴别诊断，发现血象12.4×10^9/L，随机血糖达26.3mmol/L，HCO3-:3.5 mmol/L，考虑糖尿病酮症酸中毒。但是虽经过积极补液和降糖治疗，患者病情渐重，转为浅昏迷，呼吸深大、无尿，遂转入ICU治疗。转入时T37.10C, P130bpm, R30bpm, Bp72/33mmHg，SaO2:90%。瞳孔直径4mm,反射迟钝。血糖为66mmol/L（将标本稀释3倍测得），尿酮体2++，呼吸机通气下血气分析：PH:6.99; PCO2:34; PO2:190; HCO3:8.4; BE:-22.3。血K：6.9 mmol/L，Na:151 mmol/L,Cl:118 mmol/L.肌酐和尿素氮进行性升高：        Cr502ummol/L,BUN:23.64mmol/L。立即给予扩容（转入12小时扩容1万毫升）、泵入胰岛素降血糖（14U/h）、去甲肾上腺素抗休克等治疗。血糖能降至18 mmol/L，但是尿量只有400ml,血K达2.2 mmol/L、Na:158 mmol/L，PH<7.10，高热达420C，心律失常，这时患者内环境极度恶劣，出现了矛盾治疗，难以取舍。为了尽快纠正紊乱，当日果断予以CRRT治疗。48小时后，患者呼吸平顺，机械通气支持力度渐减，酸中毒纠正，血钾、血钠正常，血糖维持在20-26mmol/L，Cr、BUN正常，尿量恢复，血压正常，停用去甲，无需CRRT。4天后转清醒，无明显神经系统异常。6天后脱离呼吸机并转出。

        这位1型糖尿病、酮症酸中毒患者病情之重、恶化之迅速是非常少见的。从中可以看到ICU对危重症患者集束化治疗的重要性。救死扶伤、分秒必争，从患者转入起，就有我们的团队通过集束化（高密度、全面整体、多种医护措施平行推进）治疗来诊治：ABCD维持生命征，12小时扩容1万毫升，多通道微泵精控静注药物、每半小时测血糖、每小时计量尿量……,这其中不得不提CRRT。

        CRRT（连续肾脏替代治疗）是指通过体外循环和高通量滤器，连续地清除溶质，对脏器功能其支持作用的血液净化技术。其原理简单来说，就是当病人身体毒素过多时，通过连续的床边血滤治疗，把体内血引出，通过生物过滤器不断地过滤出体内的炎症介质及有害代谢产物等，最后回输到体内，从而维持了人体水电解质等内环境的稳定。