糖尿病与对心血管的危害

    欧洲心脏调查发现,与非糖尿病个体相比,冠心病合并糖尿病的个体具有以下特点:

    ●糖尿病患者合并心衰的比例更高;

    ●临床表现为ST段抬高的心肌梗死比例更低;

    ●服用阿司匹林、他汀类药物、ARB的比例更高,尤其是合并服用3种降压药物比例明显高于非糖尿病患者;

    ●糖尿病患者出院时继续服用阿司匹林、他汀类药物和β受体阻滞剂的比例反而低于非糖尿病患者;

    ●患者服用药物的剂量低于循证医学临床试验时采用的剂量;

    ●超过50%的糖尿病患者血脂未达标(TC>5.0 mmol/L、LDL-C>3.0 mmol/L、HDL-C<1.0 mmol/L),明显高于非糖尿病患者(图1);

    ●即使已经使用多种降压药物,但是仍有30%的患者血压未达标(BP>140/90 mmHg);

    ●50%的患者血糖控制不达标(HbA1c>7%);有趣的是,多达60%使用胰岛素的患者HbA1c>7%,这提示胰岛素的使用与血糖达标控制的要求之间仍存在巨大差距。

    总结欧洲心脏调查糖尿病与心脏专题研究的信息,可以看出:高血糖的诊断还很不充分——即使是住院患者,大多在出院时也未得到高血糖的诊断;在冠心病这一高危人群,只有开展OGTT检测,才能够对高血糖做出及时、全面的诊断。

    即使在欧洲发达国家,糖尿病治疗距离“达标”还有相当大的差距--多数患者血糖、血压、血脂等指标均未达标,这提示只有采取更积极的治疗策略才能“切实”降低糖尿病患者合并的心血管危险。

    欧洲心脏调查研究和2002年发表的在急性心肌梗死患者中开展的糖代谢调查GAMI研究都是由瑞典karolinska研究所牵头的研究。因此,研究者有机会将两项研究的预后放在一起进行比较。欧洲心脏调查中,心肌梗死且排除糖尿病(以IFG作为正常)的人数为725例,经过400天的随访,这一人群共发生52次事件(包括死亡、脑卒中和再次心肌梗死)。GAMI研究中,全部168例患者到随访第400天时,共发生19次事件。由于两项研究的随访时间尚短,因此不同糖代谢状态在死亡、脑卒中和再次心肌梗死危险方面的差别尚未达到统计学意义(p值分别为0.074和0.228),但是已经显示IGT和新诊断糖尿病人群发生心血管事件危险更高的趋势。

    由于患者合并高血糖,并且冠心病多表现为多支、弥漫性病变,所以介入治疗的效果欠理想。虽然近年来介入心脏病学在药物洗脱支架的基础和应用研究方面取得很大进展,但是在糖尿病患者中如何改善治疗结局仍然至关重要。

    在此次ESC大会上,有研究者对现有证据进行的综述显示,与裸金属支架相比,药物洗脱支架的确能够改善糖尿病患者的临床预后,但是接受胰岛素和未接受胰岛素治疗的糖尿病患者,对药物洗脱支架是否存在不同的反应还难以定论。目前得到肯定结论的是,药物洗脱支架并不能完全消除与糖尿病相关的支架置入后再狭窄危险。

　　餐后高血糖与心血管危险

    在本次大会上,大会正式议程中设立了“餐后高血糖与心血管危险”专题,邀请有关专家向心血管专科医生介绍餐后高血糖与心血管危险。

    芬兰学者就迄今为止世界上最大样本量的高血糖与心血管危险流行病学调查(DECODE研究)进行了报告。该研究纳入29108例个体,结果与欧洲心脏调查一致:如果单纯采用FPG进行诊断,将漏诊相当部分的高血糖个体(图3)。值得指出的是,DECODE研究是在普通人群进行的流行病学研究,而欧洲心脏调查是在已经合并冠心病的糖尿病高危人群中开展的研究。

    DECODE研究还对22514例个体进行了平均8.8年的随访。结果表明,无论在男性还是女性,负荷后2小时血糖水平都随年龄增加而增加,但是FPG不存在这一规律。虽然总体死亡危险都随着空腹和负荷后2小时血糖水平的增加而增加,但是2小时血糖在校正FPG因素后仍然与死亡危险相关,呈线性相关关系。经过校正,任一水平的FPG对死亡的预测能力主要取决于负荷后2小时血糖水平(表1)。

    值得重视的是,在糖尿病诊断截点之前的负荷后2小时血糖就已与死亡危险相关,甚至包括非心血管致死危险。可见,负荷后2小时血糖是预测心肌梗死、脑卒中和肿瘤发生率的独立危险因素。

    意大利学者Antonio Ceriello教授的演讲报告以氧化应激为主线,解释了为什么餐后高血糖与心血管危险密切相关。

    Ceriello教授在简单介绍餐后状态、餐后 高血糖等基本概念后,解释了急性高血糖如何通过氧化应激引起从内皮功能失调、炎症反应、心肌和内皮细胞凋亡和细胞血液动力学等改变。在体外试验中,这些异常反应能够通过抗氧化剂谷胱甘肽、维生素C等得到纠正。不同碳水化合物含量的饮食,引起的氧化应激幅度有所不同。每餐引起的餐后高血糖就像“风暴”一样引起抗氧化剂过度消耗、LDL-C氧化、Ⅶ因子活化、氧化应激反应过度,引起血管内皮功能失调,最终导致动脉粥样硬化病变的发生和进展。在这一病理生理过程中,餐后高血糖不但是血管病变的引发因素,而且扮演“推波助澜”的作用,在脂代谢异常、血管剪切力改变等基础上进一步引起血管损害。

    那么在临床实践中,如何达到纠正餐后高血糖、降低心血管危险的目的呢?Theodora Temelkova-Kurktschiev教授做了相关演讲。

    目前的干预证据主要来自阿卡波糖(拜唐苹)的临床研究。阿卡波糖是目前研究最深入的α糖苷酶抑制剂,可通过延缓小肠对碳水化合物的吸收而降低餐后血糖的过度升高。对新诊断的2型糖尿病患者而言,阿卡波糖是有效的一线治疗选择,与其它降糖药物联用可以进一步改善血糖控制。阿卡波糖能够降低餐后高血糖,并改善胰岛素敏感性,从而降低空腹和餐后血清胰岛素、FPG和糖化血红蛋白水平。在针对糖尿病前期IGT人群随访3年的随机、双盲、安慰剂对照的STOP-NIDDM试验提示,阿卡波糖可显著降低该人群发生高血压、心肌梗死和任一心血管事件的危险。STOP-NIDDM是第一项提示降低餐后高血糖能够降低心血管危险的研究。在2型糖尿病人群中进行的MeRIA荟萃分析也得到了同样的结论。

    阿卡波糖不但降低IGT和2型糖尿病患者的心血管事件发病危险,而且显著延缓IGT人群颈动脉粥样硬化的进展速度。除此之外,阿卡波糖还可改善胰岛素敏感性、改善血脂谱、抑制过度的炎症反应等。纠正餐后高血糖是阿卡波糖发挥血管保护作用的途径之一,同样以降低餐后血糖为作用特点的瑞格列奈和伏格列波糖也具有降低IMT进展的作用。尚有待进一步循证医学证据来支持以上两种药物是否具有降低心血管事件发病危险的作用。