糖尿病肾病要早期诊断

　  糖尿病肾病(DN)所致的肾功能衰竭是糖尿病(DM)患者致死的主要原因。在美国和欧洲国家已成为终末期肾功能衰竭(ESR)最常见的原因。DN起病隐袭,呈进行性加重,而早期常缺乏临床表现,诊断比较困难,因此选择什么样的检测手段,提早诊断,对阻止、延缓DN的进展有十分重要的意义。
　　Mogensen［1］等关于DN的进展5期分类:Ⅰ期,肾脏肥大,功能亢进期;Ⅱ期,静息期,肾小球系膜扩展和基底膜增厚;Ⅲ期,隐性期;Ⅳ期,临床显性DN期;Ⅴ期,肾功能衰竭期,Ⅰ～Ⅲ期为早期DN。本文重点就DN的早期诊断作一综述。

　　1　微量白蛋白尿(MAU)检测
　　MAU是指尿中白蛋白排泄率(UAER)较正常参考值轻度升高,但在临床上用常规方法检测尿蛋白或白蛋白均为阴性,即低于常规方法检测所得阳性值［1～3］。MAU首先用于DN患者中,一旦发现即是DN危险性增加的一个重要标志。
　　健康青年人在休息状态下,UAER很少超过15 μg/min。健康人UAER 95 %可信上限为20 μg/min。根据Gentafre-Montecatine协定MAU是指24 h或白天短期收集的尿UAER在30～300 mg/24 h(20～200 μg/min)而言,其上限低于尿总蛋白的浓度 2.5 g/L,此值是临床DN的第一标志;其下限是根据对IDDM的4个前瞻性研究结果确定的,为了使不同国家研究结果具有可比性,国际上规定低限为20 μg/min［4］。
　　IDDM患者MAU的发生率16 %～22 %,通常UAER作为预测DN的一个重要标志,临床报道伴持续MAU的IDDM患者在10年之内约80 %进展为临床蛋白尿［5］,且一旦发生临床蛋白尿,10年、15年和20年内约50 %、75 %和90 %的患者进展至终末期肾病(ESRD)。
　　NIDDM患者MAU发生率30 %～40 %,且常在诊断DM已存在。持续性MAU常与动脉硬化、脂代谢紊乱、视网膜病变和死亡率增高呈相关性。最近研究显示80 %的伴有MAU的NIDDM患者死于心血管疾病,MAU在NIDDM患者可能是全身疾病的一个危险因素,人们推测在NIDDM患者MAU与全身血管疾病间存在着因果关系。
　　Mogensen［5］报告,MAU的出现,不仅预示着显性DN将要发生,预测肾小球滤过率的晚期病理性下降,更重要的是预测死亡。MAU也是DM患者心血管疾病发生率和死亡率大大增高的标志之一［6］。对于出现MAU的患者,应一律详细地对心血管疾病进行检测,并进行代谢控制,ACEI治疗以及戒烟、减肥、降脂等全面积极的治疗。

　　2　转铁蛋白(TRE)检测
　　其相对分子质量大小与白蛋白相近,带负电荷,且其负电荷明显少于白蛋白,因而可能更易通过带阴电荷的肾小球滤过膜。尤在DN的早期,肾小球滤过膜阴电荷已减少,而裂孔尚无变化。有报道TRF发生率在IDDM、NIDDM分别为56 %、43 %。Chung［7］等发现NIDDM患者微量TRF尿出现较早,尿TRF/Ucr(尿肌酐)比值较MAU/Ucr比值变化更为敏感、显著,且与临床DM视网膜病变及高血压明显相关。

　　3　免疫球蛋白IgG4检测
　　IgG4为带负电荷的中分子酸性蛋白。有报道MAU患者仅尿IgG4排泄增加,而总IgG正常,故在电荷屏障损伤阶段,可见IgG4与UAER呈正相关的排泄增多,尤IgG4/IgG比值升高与MAU升高呈正相关。

　　4　运动试验
　　DM患者休息时无蛋白尿,部分DM患者运动后可出现尿蛋白,而且出现大分子蛋白。王晓南［8］等报道DM患者常规尿检查阴性,使用国产自行车心脏功能机做运动激发试验,对运动前尿蛋白量与健康对照但无明显差异,运动后尿蛋白量明显增加;同时发现病程超过2年的患者运动后尿蛋白量较运动前明显增加,相对分子质量大的蛋白质也明显增加;而病程小于2年的患者,尿蛋白量和相对分子质量大的蛋白质含量运动前后无显著变化,这种改变可能与肾小球基底膜缺陷有关。

　　5　肾小球滤过率(GFR)
　　Hostetler 1982年提出慢性肾功能衰竭的肾小球高滤过学说,认为各种基础疾病引起的肾小球持续性高灌注、高滤过,终将导致肾小球硬化。DN的早期即存在GFR升高,临床可采用99TC-DTPA(99锝-二乙三胺五乙酸),静脉注射法测定GFR,GFR是Ⅰ期诊断的唯一标准,引起GRF的DN因素可能有血糖升高,肾血管扩张,尤其是入球小动脉扩张,肾血流量增加和肾小球毛细血管静脉压增高［9］,以及肾小球肥大致滤过面积增加等。目前已确定血糖升高,GFR就升高,肾脏体积增大;血糖控制,GFR就恢复。检查GFR的临床意义,应着眼在血糖的控制上。

　　6　肾活检
　　此为最可信且直观的方法。DN组织学特征为肾小球基底膜增厚及系膜膜样物质增加。DN Ⅰ期为肾小球肥厚,细胞肥大,足突尖隙增宽;Ⅱ期时基底膜增厚,系膜扩张,病理特征为结节型(kimmelstiel-wilson结节),毛细血管间肾小球硬化症,尤其伴出球小动脉硬化,约见于50 %的DN患者;弥漫型病变可单独出现或与结节型病变同时存在,血管袢周缘有纤维帽状沉积和肾小球囊壁内有滴状蛋白沉积,渗出型损害是DN的晚期表现。由于肾穿刺是一创伤性检查,临床推广应用尚存在许多实际困难。

　　7　尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)
　　NAG相对分子质量130 KU,广泛存在于体内和近曲小管上皮细胞溶酶体内的一种糖分解酶,在血液循环中不能被肾小球滤过,当肾实质受到损害,尿中NAG活性升高,并与肾小球损害程度呈正相关［10］。早期DN肾损害时,由于滤过压增高,滤过膜负电荷减少和裂孔变化等,使蛋白质从肾小球滤出增加,在近曲小管重吸收后,尿蛋白排泄可不增加,因细胞溶酶体酶被激活,致尿NAG升高。
　　按Mogensn［11］等关于DN的5期分类,从第Ⅲ期到第Ⅴ期,即糖尿病患者从MAU至终末期肾病(ESRD)需数年至数10年,应早期诊断及治疗,从而改善DN的预后。