辨证认识各种糖尿病防治指南 探索适合中国患者的糖尿病防治方案

　 糖尿病正在全球迅速蔓延,成为威胁人类的重大疾病之一。据2003年国际糖尿病联盟(IDF)统计,全球糖尿病患病人数为1.94亿,但2006年IDF的这一统计数字已增长到2.46亿,预计2025年将达3.8亿。与此同时,我国糖尿病患者总数已位居世界第二位,仅次于印度。这对我国糖尿病防治事业是一种严峻考验,制定适合中国国情的糖尿病防治指南对于规范糖尿病诊疗行为,提高治疗水平,使更多患者获得最优化的治疗,从而改善生活质量,延长寿命无疑具有重要意义。



指南对临床工作的指导意义

1990年美国学者将“指南”定义为:指南是为了辅助医务工作者和患者就一种临床问题做出恰当决定,而根据目前能够得到的最好证据做出的系统性阐述1。指南能够规范诊疗措施,缩小临床决策差异;及时发现目前临床实践中的错误和不足;及时将最好的研究证据应用于临床实践,因此具有重要意义。在国际上,越来越多的疾病管理都依据特定指南提供的规范诊疗方案。



欧美糖尿病指南是否适合中国人

一种疾病的指南在全世界可有诸多版本,可能为国际性,也可能是某个国家或地区针对本地患者制定的。糖尿病防治指南亦如此,1989年欧洲诞生了第一部国际性糖尿病指南,随着循证医学的发展,指南不断更新。以下是近年来国际上出台的几项比较重要的糖尿病防治指南和共识(表1)。

各种指南的制定都有其特定背景,并且制定目的不同,内容侧重点往往有所不同,指南颁布后所带来的国内和国际意义也不同。

一、国际糖尿病治疗相关指南和共识

1.国际指南的代表——IDF2型糖尿病全球指南(2005)

2005年IDF2型糖尿病全球指南是一项面向全球的糖尿病指南,因此它按照不同国家经济和卫生体系状况,将所有建议分为基本关护、标准关护和综合关护3个级别,其中标准关护的血糖控制标准为:HbA1c<6.5%,空腹指血血糖<6.0mmol/L(110mg/dl),餐后1~2小时指血血糖<8.0mmol/L(145mg/dl)。该指南对血糖管理的主要建议是传统的阶梯式治疗模式:从生活方式干预到二甲双胍,然后联合口服降糖药和胰岛素等。IDF国际指南虽考虑了不同国家的经济差异,但由于其循证医学证据主要来自西方国家,很难兼顾不同种族间的差异,因此更适合西方人群。

2.国家性指南的代表——ADA糖尿病诊疗指南(2007)

ADA指南是国家性指南的代表,在全球范围内很有影响力,其他国家和地区常关注ADA指南的更新。2007年ADA指南建议在生活方式干预基础上首先给予二甲双胍治疗,并建议在糖尿病治疗全程应用二甲双胍。ADA指南通常有非常清晰的用药流程,也易于执行和落实。但ADA指南毕竟属于国家性指南,美国的经济状况和患者病情特点均与我国相差较大。此外,该指南提出的是患者从最初起病后的治疗流程,而多数患者就诊时已患病多年。指南建议监测餐前和空腹血糖,未重视餐后血糖的变化和血糖波动。因此将美国指南生搬硬地套用于我国并不合适。

3.跨学科合作指南——ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病联合指南(2007)

近年来,对于心血管疾病与糖尿病关系的研究越来越多。欧洲心脏调查结果表明,欧洲冠心病患者超过70%合并糖尿病2,糖尿病与冠心病二者相互影响,使患者预后恶化。

2007年ESC与EASD共同制定了ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病联合指南。指出糖尿病和心血管疾病如“一枚硬币的两面”,一方面糖尿病是冠心病等危症,另一方面冠心病患者多合并糖尿病或糖尿病前期。联合指南辨证地考虑了糖尿病与心血管疾病的关系,将血糖管理作为心血管疾病危险因素之一,强调糖尿病管理对预防心血管疾病有重要意义。

在血糖管理方面,该指南认为,要区别对待以空腹和餐后血糖升高以及以胰岛素抵抗或胰岛素缺乏为主的患者,双胍只在超重2型糖尿病患者中可以作为一线用药。该指南只是为不同情况提供了不同用药选择,未推荐降糖药具体的用药流程,其应用具有普遍意义。

二、IDF2型糖尿病预防共识(2007)

大庆研究、DPS、DPP和STOP-NIDDM等全球十几项研究均证实,生活方式及药物干预IGT能够有效降低糖尿病发病风险。因此2007年IDF2型糖尿病预防共识制定的目的是将众多糖尿病干预的循证医学证据应用于临床,预防糖尿病发生并延缓其进展,同时降低糖尿病高危人群的心血管疾病风险。共识是在对所有糖尿病干预研究总结和提炼基础上制定的。

共识将糖尿病预防人群分为高危人群和一般人群,分别采用不同预防措施。对于一般人群建议每天进行30分钟中等强度运动;保持正常体重,亚洲成人BMI>23kg/m2者应保持正常体重和(或)减重5%~10%;身高在正常范围的儿童应保持健康体重。对高危人群应首先筛查高危因素,并控制危险因素,对于糖尿病前期人群应采取有力的干预措施来预防2型糖尿病。该共识认为,生活方式干预有效的标准为:体重在1个月内下降2kg,或半年内降低5%;或血糖稳定地降低。由于并非所有高危人群都能接受生活方式干预并达到上述目标,故采用其他干预方式(包括药物干预)非常必要。但并非所有需药物干预的IGT个体都推荐使用二甲双胍,除了一般禁忌证,二甲双胍在肾病、肝病、贫血患者中都易引发乳酸酸中毒。DPP研究表明,二甲双胍对于60岁以上的老年人效果不佳,患者BMI较低时(22~30kg/m2,指西方人群)仅降低风险3%。能够耐受胃肠道反应的人群,可考虑使用阿卡波糖。此外,鉴于PPAR激动剂(胰岛素增敏剂)有增加体重和心衰等副作用,暂不推荐常规使用。早期预防糖尿病既可延长患者寿命,提高生存质量,又有益于减轻社会负担,因此具有重要意义。

参与该共识制定的19位主要专家来自不同地区的多个学科领域,一致强调干预措施的制定应基于当地实际情况,因此该共识更加合理。

三、首个国际餐后高血糖指南——IDF餐后高血糖指南(2007)

餐后血糖与糖尿病并发症尤其大血管并发症关系非常密切,这一点在近年的研究中已经非常明确。欧洲的DECODE研究提示,餐后2小时血糖能预测全因死亡3,心血管疾病死亡危险亦随餐后2小时血糖的升高而增高4。随后亚洲的DECODA研究进一步证明,空腹血糖对心血管事件的预测依赖于餐后血糖5。二十多年间,从檀香山心脏计划、糖尿病干预研究,到DECODE和DECODA多项研究均证实,餐后高血糖与心血管危险密切相关。

在今年EASD年会上,IDF新推出的餐后血糖管理指南阐述了餐后血糖的危害性以及与糖尿病并发症的关系,并依据循证医学证据推荐了适当的餐后血糖管理措施。建议餐后2小时血糖应控制在7.8mmol/L(140mg/dl)以下,同时尽量避免低血糖;血糖自我监测(SMBG)为目前最具可操作性的餐后血糖监测方法,并提出按需监测治疗用药以使餐后血糖达标。指南还对各种降低餐后血糖的药物进行了阐述,包括α糖苷酶抑制剂等。

IDF餐后血糖管理指南是国际上首个专门针对餐后血糖的糖尿病管理指南,可见餐后高血糖的危害已引起全世界糖尿病学界的高度重视。该指南概括了所有以降低餐后血糖为主的降糖药。在血糖管理建议中未给出具体用药流程,这更利于不同国家和地区根据自己的情况选择不同的降糖药物,该指南对在全球如何控制餐后血糖具有普遍的指导意义。



探索适合中国患者的糖尿病防治方案

由于国际指南的循证医学证据多数来自欧美发达国家,很难适用于全球每个地区和种族,因此各个国家和地区有必要根据本国国情,制定针对性和实用性更强的指南,以指导当地临床医生的医疗实践。只有在没有本国或本地区指南的国家,才建议医师参考全球指南。

中国糖尿病患者具有自己的鲜明特点:中国人饮食结构不同于西方人,以碳水化合物为主6;糖尿病血糖代谢状态不同于西方人,餐后高血糖比例较西方高7,8;体型不同于西方人,肥胖患者较西方发达国家少。我国目前广泛应用的糖尿病指南是2004年制定的《中国糖尿病防治指南》,该指南针对中国患者,辨证地建议不同类型患者采用不同的治疗方案,具有很强的适用性,且非常易于执行。但基于不断积累的循证医学新证据以及中国糖尿病患者的特点,新指南的制定理应充分考虑其在我国临床工作中的实际指导意义。