降糖治疗需兼顾“量”和“质”

　 任何一种医疗策略都需通过证据分析和价值判断才能在临床中使用,对于血糖控制的策略也是如此。近年来,强化降糖策略成为了糖尿病学界关注的热点,多项研究结果陆续发布,引起了人们更多的思考。

大血管病变与血糖控制的关系是一道复杂的难题

近半个世纪以来,人们对高血糖与糖尿病并发症的关系一直存在争议,而对于强化降糖的作用,不同研究结果也带给人们很多困惑。

早期的DCCT研究已显示,强化降糖可减少微血管并发症的发生,UKPDS研究则进一步量化了糖化血红蛋白(HbA1c)每降低1%,可使多种微血管和大血管病变死亡率降低。随后的Steno-2及其后续研究进一步证实强化降糖与其他治疗措施相配合,不仅可减少微血管并发症的发生,还可降低死亡风险,减少心血管并发症的发生。新近发布的ADVANCE研究作为大规模强化降糖研究,进一步证实了UKPDS研究的结果,证明强化降糖可以显著减少糖尿病微血管合并症(主要是肾脏并发症)的发生,但对大血管事件无明显益处。此外,ADVANCE研究也显示,强化降糖并未增加死亡风险。这提示,强化降糖达标是必要的,因其可减少血管并发症的发生,尤其是减少微血管并发症的发生已多次得到确证。

但是,同样是大规模的ACCORD研究却因强化降糖(HbA1c降至6.4%)增加死亡风险而提前终止。这给人们带来了新的挑战:究竟是否应该降糖达标呢?分析ACCORD研究中强化降糖相关死亡率增加的原因表明:①根据随机后数据的流行病学分析,无法判定强化治疗组较高的死亡率与低血糖相关。②尚不能确定哪种药物单独或联合使用可解释死亡率的差异。

回顾DCCT和UKPDS研究均可见,强化降糖有益,但都是以低血糖为代价的,即强化治疗组的低血糖发生危险高于常规治疗组。这提示,糖尿病治疗应该个体化。如果2型糖尿病患者伴有心脏病高危因素或合并心脏病,病程较长,年龄较大,治疗目标设定为HbA1c<6%的强化血糖控制可能是有害的。对于这些患者,不太严格的血糖控制目标(HbA1c为7%左右)可能更合适。这也强调了在关注血糖控制“量”的同时,还要重视“质”。

糖尿病控糖治疗要兼顾“量”和“质”

控制血糖,“量”是指控糖达标,“质”则包括多方面因素,如减少低血糖发生、平稳降糖、个体化治疗等。

减少低血糖对于低血糖,可以通过以下方式减少其发生:患者教育,密切监测血糖,尽量使用口服降糖药物,如需要使用胰岛素,基础胰岛素更安全,饮酒后要注意预防低血糖的发生,警惕无意识低血糖的发生,尤其对伴植物神经功能紊乱的患者。

减少血糖波动生理和生化指标的波动本是一种普遍的生命现象,但波动过大就成为病理状态。对于糖尿病患者而言,波动性高血糖危害较大。研究显示,血糖波动比稳态高血糖更易损伤血管内皮和引起氧化应激。目前,有多种反映血糖波动的指标和检测手段,如血糖水平的标准差、葡萄糖瞬时高峰、血糖波动幅度等。自我血糖监测和使用动态血糖监测系统是有效的手段。然而,HbA1c不能反映血糖波动的情况。

个体化治疗对于血糖控制的个体化治疗,需考虑多种因素,包括患者年龄、病程、心血管并发症及危险因素情况、低血糖发生情况及对低血糖的感知能力。ACCORD研究亚组分析显示,既往未发生过心血管事件以及基线HbA1c≤8.0%的患者可从强化治疗中获益,体现了个体化治疗的重要意义。

总之,虽然大血管病变与血糖控制的关系很复杂,但控糖达标是必要的,在控糖同时应尽量减少低血糖的发生及血糖波动,并进行个体化治疗,尤其是对病程长、伴多重心血管危险因素的患者,应提倡平稳达标。TAG:治疗降糖