预混类似物初始治疗 有助于血糖达标

　预混胰岛素类似物初始治疗有助
于血糖达标

北京大学第一医院　　高妍

　　众所周知,随着人群年龄的增长和
肥胖比率的增加,糖尿病,特别是2型糖
尿病的发生率在世界范围内均有所上
升。通常情况下,家庭医师或基层医师
在治疗这种破坏性疾病方面起主导作用,他们做出的决策对患者的长期利益有着实质性影响。

　　控制糖尿病:餐后或空腹血糖均重要

　　要使患者长期获益,关键是确定如何使患者的血糖控制得更好,因为血糖控制
不佳会引发包括视网膜病变、心血管疾病(CVD)和其他微血管和大血管并发症在内
的很多严重并发症。2型糖尿病是一种进展性疾病,初始治疗时采用生活方式干预
和服用口服降糖药物可使患者的血糖水平维持在良好血糖控制的推荐范围内,并使
糖化血红蛋白(HbA1c)水平维持在理想状态(HbA1c≤6.5%或<7.0%),但该病患者的
特点是β细胞功能进行性下降,这意味着即使强化生活方式干预或增加口服降糖药
的剂量,患者血糖控制水平也不会理想,多数患者最终会需要胰岛素治疗,但临床医
师在如何以及何时开始胰岛素治疗方面还没有达成一致。

　　血糖控制不佳会导致严重后果,如果患者的血糖水平不能达到理想范围,坚持
使用药物治疗是无益的,此时开始给患者使用胰岛素可使他们更多获益。随着新诊
疗指南的推广和更多便于使用的胰岛素注射装置不断问世,越来越多的基层医师开
始给患者实施胰岛素治疗,甚至是从疾病早期开始。那么哪种胰岛素能使患者的血
糖水平控制在更好范围呢?越来越多的证据提示,控制进餐后血糖的迅速升高及全
天血糖的整体水平均非常重要。餐后血糖水平的迅速升高与不良CVD转归相关联,
对整体HbA1c水平的控制也十分重要。有证据显示,经胰岛素治疗后,如餐后和空腹
血糖均达标,则可显著改善糖尿病患者HbA1c的水平。　　

　　预混胰岛素:同时控制空腹及餐后血糖

　　目前多数糖尿病患者开始使用胰岛素治疗时,通常仅采用每日注射1次的基础
胰岛素治疗方案控制空腹血糖。日后为遏制疾病进展,再逐步开始在餐前使用胰岛
素类似物控制餐后血糖。最近的研究显示,餐后血糖水平控制不佳与CVD所致死亡
和全因死亡危险的增加直接相关。此外,有证据提示,只有严格控制餐后血糖,才能
使HbA1c水平达到更低的状态,因此,餐后血糖水平的控制对更好地控制HbA1c水平
贡献十分确切。基于这种情况,在最近的2型糖尿病的全球指南中,国际糖尿病联盟
(InternationalDiabetesFederation,IDF)将餐后血糖的控制目标建议严格控
制在<8.0mmol/L(145mg/dl)。

　　最近发表的研究结果支持将预混胰岛素作为初始治疗的另一种方案,因为它可
同时降低空腹和餐后血糖。预混胰岛素有两种类型:人胰岛素或胰岛素类似物,两
种类似物均能同时有效控制空腹及餐后血糖,但有资料显示,胰岛素类似物能更显
著地降低餐后血糖。预混双时相人胰岛素(BHI)每天应用2次(分别在早餐和晚餐前
半小时注射),其所含固定比例的可溶性速效和中效胰岛素可分别有效控制空腹血
糖和餐后血糖。预混胰岛素类似物也是速效和中效胰岛素的混合物,它比预混人胰
岛素有更早的峰值水平和更短的作用时间,但与预混人胰岛素相比,预混胰岛素类
似物的代谢情况更类似于正常人胰岛素的生理波动规律,因此从开始进餐时直到进
餐开始后15分钟都能注射,这无疑增加患者用药的便利性和安全性。

　　INITIATE研究对仅用口服降糖药[二甲双胍和(或)噻唑烷二酮]不能达到血糖
控制目标的患者治疗情况进行了分析。结果显示,与每日注射1次基础胰岛素相比,
每日注射2次预混胰岛素类似物(持续作用的基础胰岛素和控制餐后血糖的速效胰
岛素的混悬溶液)可使更多患者达到血糖控制目标(见图1)。另外,在基线HbA1c水
平相当(9.7%对9.8%)的前提下,与每日注射1次基础胰岛素相比,每日注射2次预混
胰岛素类似物的患者HbA1c水平降低更显著(-2.79%对-2.36%,P<0.01),对
HbA1c>8.5%的患者而言,两种治疗方案导致的HbA1c降低的差距更显著(-3.13%对-
2.60%,P<0.05)。预混胰岛素和基础胰岛素的初始用药剂量是相同的(10IU或12
IU),研究过程中,为达到治疗目标,研究者对两组患者均增加了胰岛素的用量。预
混组的胰岛素平均最终用量高于基础胰岛素组(78.5IU对51.3IU,P<0.05)。
Malone等的研究结果同样表明,与每日注射1次基础胰岛素相比,每日注射2次预混
胰岛素类似物可使糖尿病患者的HbA1c水平降低更显著。

　　小结

　　由于现有证据均表明,确保长期将空腹血糖和餐后血糖水平均控制在良好范围
对糖尿病患者十分有益,因此,医师们正在积极寻求能更好控制糖尿病的方法,以使
糖尿病患者的血糖水平控制在与只用基础胰岛素相比更好的水平,从而避免糖尿病
相关并发症的发生,进而使患者免受相关严重并发症带来的危害。要在较好控制空
腹血糖的同时控制餐后血糖,通常需要早期开始使用胰岛素治疗,而预混胰岛素类
似物可使患者的血糖控制变得更简单、更有效。