甘精胰岛素

从临床研究看胰岛素起始治疗策略

    　　21世纪,糖尿病已成为人类第五大致死因素,全球糖尿病患者达2.46亿并继续迅速增加;2型糖尿病的治疗现状也非常不容乐观,IDMPS研究(国际糖尿病治疗实践研究)2型糖尿病亚组基线数据显示,66.9%的患者仍单纯以口服药物治疗,糖化血红蛋白(HbA1c)<7%的血糖达标患者仅有32.7%,表明目前临床上存在大量以口服药物治疗为主、血糖并不达标的患者。

    　　由于2型糖尿病是一种进展性疾病,干预时机、时程和方式同样不容忽视,三项大型临床研究已经给出了深刻的启示:ACCORD(控制糖尿病患者心血管危险行动)研究和ADVANCE(强化血糖控制与2型糖尿病患者的血管转归)研究对病程长达8~10年、已经具有明确心血管危险因素的糖尿病患者进行强化血糖干预,均能将HbA1c水平降至6.5%左右,但是心血管终点事件减少没有显著差异。而UKPDS研究(英国前瞻性糖尿病研究)对新诊断糖尿病患者进行为期20年的强化降糖,随访10年的数据显示,心血管终点事件和死亡风险都显著降低。因此对糖尿病患者进行强化降糖不仅必要,而且要尽早启动、长期进行,在注重安全性的基础上进行个体化治疗。

    　　传统的糖尿病治疗模式往往在首次确诊时建议从生活方式干预开始,而后根据血糖水平给予口服药单药或多药的联合治疗,随着血糖进一步恶化,才予胰岛素治疗。但此时患者的病程已近10年,由于血糖在早期没有得到有效控制,很多患者此时已经出现并发症。因此在这种阶梯模式下,每一环干预措施都滞后于控制疾病的需求,形成“临床惰性”,一方面导致患者血糖控制长期不达标,大血管和微血管风险都大大增加;另一方面胰岛β细胞得不到充分保护,随着β细胞的功能减退,血糖控制更加困难。

    　　更加积极的糖尿病控制治疗策略之一是,患者一旦确诊为2型糖尿病即进行饮食干预+口服药物治疗,若血糖仍不达标,应及时加用胰岛素,使口服药物治疗不理想的患者血糖尽快达标。2008年美国糖尿病学会(ADA)和欧洲糖尿病研究学会(EASD)共识指出,当2型糖尿病患者进行生活方式干预和二甲双胍治疗仍不能达标时,积极加用基础胰岛素疗效最佳。2007版《中国2型糖尿病防治指南》同样指明,在口服最大剂量单药治疗后,HbA1c水平仍不达标者即应考虑启动胰岛素治疗,一般情况下基础胰岛素是口服降糖药治疗失败后进行联合治疗的首选。