糖尿病患者注意对比剂肾病

 
        当前，对比剂肾病（CIN）已成为院内获得性肾损害的第三大原因，严重影响患者预后。如何预防或减少CIN发生已成为广大介入放射工作者必须面对的重要新课题，在深化对CIN认识及防治的过程中，必须特别关注以糖尿病患者为代表的一类特殊人群。

    了解机制 深化认知

    经肾小球滤过清除是排泄体内对比剂的唯一途径。CIN作为一种急性肾损伤，虽然确切发病机制至今未明，但既往基础研究均提示，CIN的发生可能源于对比剂对肾小管上皮细胞的直接毒性作用及其引发的肾髓质缺血损伤。对比剂对肾小管细胞，尤其是近端肾小管细胞的毒性作用主要表现为影响细胞线粒体功能，增加氧自由基生成，诱导细胞凋亡。同时，氧自由基生成过多还会减少肾脏血液灌注，肾髓质部位尤为明显。因肾髓质对血流灌注改变极为敏感，所以极易发生缺血损伤。

    了解对比剂引发肾脏损伤的机制，有助于加深对糖尿病是CIN高危因素的理解。首先，糖尿病常影响血管功能，即使在糖尿病前期，血管内皮功能就已经受损，表现为缺血情况下血管舒张反应明显减弱。随着糖尿病病程迁延，心脏和肾脏等靶器官功能也必然受到影响，从而进一步增高CIN发生风险。其次，糖尿病作为成人肾功能不全的主要原因，其所致肾病占所有慢性肾脏疾病的45%，而肾功能不全、肾小球滤过率（GFR）降低是发生CIN的最主要危险因素。再其次，糖尿病患者常合并冠心病、高血压和心力衰竭，上述疾病均是导致肾脏血管病变的高危因素，可通过减少肾脏血流来升高CIN发生风险。

    解析研究 重视风险

    由于诊断标准不同，CIN发病率在不同研究中存在差异。大多数针对冠脉造影人群的研究发现，糖尿病患者的CIN发病率较同等肾功能水平的非糖尿病患者高50%~100%。在托普拉克（Toprak）等的研究中，根据血糖情况将421例中重度肾功能不全患者分为糖尿病组（血糖>126 mg/dl）、糖尿病前期组（血糖100~125 mg/dl）和空腹血糖正常组（血糖<125 mg/dl)。结果显示，糖尿病组和糖尿病前期组的GFR受损程度明显高于空腹血糖正常组，3组CIN发生率分别为20%、11.4%和5.5%，主要心脏不良事件发生率分别为8.7%、5%和2.1%。

    新近一项研究显示，不仅合并肾功能不全的血糖调节受损者CIN发生率明显升高，基线肾功能正常的糖尿病患者同样也是CIN的高危人群。在这项入选839例接受冠状动脉介入治疗患者的研究中，肾功能正常的糖尿病患者CIN发生率为8.9%，是肾功能正常的非糖尿病患者（4.3%）的2.1倍。可见，无论肾功能正常与否，糖尿病患者及糖尿病前期患者都是CIN的高危人群。

    综上所述，医生在临床实践中应充分关注CIN高危人群，通过给予完善的术前评估，尽可能地减少或避免高危人群发生CIN。