《慢性稳定性心绞痛诊疗指南》

    国际上第一个《慢性稳定性心绞痛诊疗指南》是1999年由ACP发起，由ACP-美国内科学会（ASIM）、ACC-美国心脏学会（AHA）联合制定的，并于2002年进行了更新。本次发行的新指南不但涉及既往6个月内无急性心肌梗死（MI）发作或血运重建的有症状患者的治疗与随访，还涉及了无症状患者的治疗与随访，而关于有症状和无症状患者的诊断和危险分层，以及血运重建等方面的内容，则归于针对慢性稳定性心绞痛诊疗行为的其它指南当中。

    当今，医生越来越注重采用循证医学原则来指导临床诊疗行为。新指南在全面回顾、分析高质量（级别）的循证医学证据后，对药物治疗作用以及各类药物在冠心病二级预防中的使用进行了科学审定，可以帮助临床医生全面、正确、系统地认识和理解冠心病循证医学证据和治疗的衍变，并用其更加科学、规范地指导临床实践。

    青睐高级别证据

    随着循证医学原则的逐步推广，目前大多数临床医生都不同程度地了解了如何利用不同级别证据的差异，来选择、实施相对适当的诊疗行为，而各级证据都有其应用的空间。新指南对仅仅在专家之间达成共识的建议性证据不予"关照"，其所有的药物治疗建议，均基于对循证医学高级别证据（多项设计优良、随机对照试验）的系统回顾和适当的荟萃分析结果。

    ACP一贯以循证医学为依据来制定诊疗指南。新指南对没有来自随机试验的证据是不作推荐的，并强调这些实践没有得到证据支持。新指南只采用A、B两级证据：A级证据是基于多项大样本随机临床试验取得的证据；B级证据是基于数量有限的小样本随机试验、非随机试验的严密分析或观察记录的证据。基于专家共识的意见或建议，被认为是C级证据，因此没有被纳入新指南。

    预防死亡是首要目的

    国内很多心绞痛患者，将硝酸酯类药物作为救治心绞痛的第一选择。这种主要通过舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂来快速缓解心绞痛的治疗方法，能不能作为慢性稳定性心绞痛治疗的首选方法呢？新指南对此有新的主张。

    新指南明确指出，稳定性心绞痛的治疗有两个主要目的：首要目的是预防心肌梗死（MI）和死亡，从而延长患者的生命；第二目的是减少心绞痛症状及心肌缺血的发生，进而改善患者的生活质量。显然，预防死亡的治疗最主要的，也就是说，当两种不同的治疗策略在缓解心绞痛方面疗效相当时，应优先考虑采用在预防死亡方面有优势的治疗策略。

    因此，在稳定性心绞痛的药物治疗中，应首选预防MI和死亡的治疗药物，然后才是选用减轻症状、减少缺血及改善生活质量的抗心绞痛和抗心肌缺血药物。而硝酸酯类药物主要是用于快速缓解心绞痛症状的，对于既往有MI或冠心病的患者，硝酸酯类药物并没有显示出有降低死亡率的作用--新指南明确了这一点，并且没有推荐硝酸酯类药物作为慢性稳定性心绞痛患者预防MI和减少死亡的用药。

    A级证据证实ACEI临床疗效

    在心脏预后预防评估（HOPE）研究证实了血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可以显著降低高危心血管疾病患者心脏事件发生率的基础上，用ACEI之一的培哚普利来减少稳定性冠心病患者心脏事件的欧洲研究（EUROPA研究）又进一步证实，用ACEI治疗低危冠心病患者，也可以显著降低其冠心病发病率和死亡率。因此，新指南明确指出，对所有有症状的慢性稳定性心绞痛患者，应该使用ACEI来预防MI和减少死亡（A级证据）。新指南还对有症状的慢性稳定性心绞痛患者，推荐使用有A级证据的阿司匹林和ACEI，或有B级证据的氯吡格雷（当有阿司匹林绝对禁忌证时），并对其中既往有MI的患者，推荐使用有A级证据的β类阻滞剂。而对于既往没有MI的患者，新指南推荐使用β类阻滞剂的证据级别是B级。同时，新指南根据A级证据，推荐使用他汀类药物进行降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的治疗。

    新指南明确指出，当有症状的慢性稳定性心绞痛患者应用β类阻滞剂有明确禁忌证时，可使用长效钙拮抗剂（CCB）和长效硝酸酯类药物；β类阻滞剂单药治疗不能完全缓解症状时，可在β类阻滞剂的基础上联合使用CCB或长效硝酸酯类药物进行治疗--这些都有B级证据提供支持。同时，新指南也指出，对于有症状的慢性稳定性心绞痛，不能使用双嘧达莫或螯合疗法来预防MI或死亡，或减轻症状---这个否定性结论同样有B级证据支持。

    在没有禁忌证的情况下，新指南推荐将阿司匹林（A级证据）和β类阻滞剂（B级证据）用于有MI既往史的慢性稳定性心绞痛患者；对确诊为冠心病或2型糖尿病的患者，应使用他汀类药物进行降脂治疗（A级证据）；伴有糖尿病和/或心肌收缩功能障碍的冠心病患者，应服用ACEI（A级证据）。

    与会专家认为，新指南的发行，对于我国冠心病的二级预防提供了很实用的帮助，具有较高的参考价值。但同时专家们也指出，应当看到，新指南主要涉及具有A、B级循证医学证据的药物治疗，而在没有获得如此高级别循证医学证据的药物及其适应证方面，人们"还有很多文章可以做"。另外，新指南颁布以来，国际上又有一些新的相关研究成果发表，因此临床需要综合最新科研成果，来综合判断药物治疗的价值和选择。