高血压病防治新指南

　 《中国高血压病防治指南》公布了。这份新指南，不仅为临床医生提供了具体的高血压病的治疗规范而且对众多的高血压病患者来说也是一个福音，因为患者可以从指南中获得与高血压病、心脑血管病长期斗争所必需的各种知识。这份新指南涉及的内容非常广泛，在此撷取读者较为关心的几项内容予以介绍。

正常血压标准降低了，这意味着原本不属于高血压病患者，现在也可能踩上了“高血压”，治疗就应赶早。

正常血压标准降低了

现在规定正常血压的标准为：收缩压＜130毫米汞柱(17.3千帕)，舒张压＜85毫米汞柱(11.3千帕)；18岁以上成人，如果在非同日多次测量血压的情况下，收缩压≥140毫米汞柱(18.7千帕)或者舒张压≥90毫米汞柱(12千帕)，即患了高血压病。根据血压水平，高血压病又再分成1级、2级、3级，相当于以前所说的轻、中、重型高血压病。介于正常血压与高血压之间的血压水平，居于正常高值范围。

以前，正常血压的标准为收缩压＜140毫米汞柱(18.7千帕)与舒张压＜90毫米汞柱(12千帕)，现在为什么把标准降低了呢?实际上，血压正常与血压异常的分界线，是人为划分纳。随着血压升高，发生心脑血管病的危险也随之增加。例如，舒张压每升高5—6毫米汞柱(O.667—O8千帕)，脑卒中危险增加35%—40%，冠心病事件心肌梗死和猝死)危险增加25%—30%，这种风险通常都存在。调查发现大多数心脑血管病发生在血压水平属于高血压1级和正常高值的人群中。虽然这部分人群发生心脑血管病的危险低于血压水平更高的人群，但由于其数量很大，患心脑血管病危险的绝对数当然最多。所以，新的血压标准有利于早期诊断，有利于对某些人群进行早期治疗，例如患有糖尿病或存在多种危险因素者，即使血压在正常高值范围，也应进行降压治疗。

高血压病患者常同时具有多种危险因素，只注意血压升高而忽视其他危险因素是错误的。因此，对高血压病患者需要在绝对危险性水平方面进行分层。

是否危险，并不只与血压有关

高血压病患者的危险性不仅取决于血压水平，还取决于是否存在其他危险因素，以及合并心脑血管疾病的情况。例如有两名男性患者，血压同为145/90毫米汞柱(19.3/12千帕)。其中一名65岁，同时患糖尿病，有短暂性脑缺血发作史；另一名40岁，无糖尿病和其他心血管病史。那么，前者在一年内发生心血管病事件的危险比后者高20倍。采用危险性水平分层，将高血压病患者分为低危、中危、高危、极高危四种，是十分必要的。

低危 高血压1级，无其他危险因素。这组患者10年内发生心血管病的机会＜15%。在降压药物治疗之前，应观察血压一年左右。

中危 高血压2级，或者高血压1、2级同时存在1—2个危险因素。这组患者10年内发生心血管病的机会为15%—20%。应观察血压3—6个月，如果血压肯定超过正常标准再进行降压药物治疗。

高危 高血压1、2级，同时有3个或更多危险因素，或者有糖尿病。或者有心、脑、肾等器官损害；或者高血压3级。这组患者10年内发生心血管病的机会为20%—30%。应该实施降压药物治疗，同时控制并存的危险因素。

极高危高血压3级，同时有1种以上危险因素；或者高血压1—3级，并且已经有并发症，属于极高危患者。这组患吝在10年内发生或再发生心血管病的机会在30%以上。应该对高血压病和并存的危险因素以及临床疾病进行药物治疗。

有些高血压病患者药物控制得不理想，也有的药物对这个人有效，对那个人却疗效不明显，医学家为此提出了4项基本用药原则。

怎样用药效果最好

治疗目的在3—6个月，将血压控制在目标值以下：中青年患者和合并糖尿病患者的血压，应＜130/85毫米汞柱(17.3/11.3千帕)；老年患者的血压，应＜140.90毫米汞柱(18.7/12千帕)。要达到这一目的，需要患者与医生密切合作，尽可能在反复就诊过程中，找到适合自己的合理治疗方案。

在降压治疗过程中应遵循4项原则：①开始治疗时，使用小剂量药物以减少不良反应；②合理的药物联合，以达到最大的降压效果；③初始治疗方案无效，或有明显不能耐受的不良反应，可改用另一种治疗方案；④尽可能使用长效降压药，以提高治疗依从性和减轻血压波动。

目前六大类降压药，即利尿剂(如双氢氯噻嗪)、β阻滞剂(如倍他洛尔)、转换酶抑制剂(如卡托普利)、钙拮抗剂(如硝苯地平)、α阻滞剂(如哌唑嗪)和血管紧张素Ⅱ拮抗剂(如氯沙坦)，都适用于初始降压治疗，因为降压治疗的益处主要来自长期持续的血压降低。然而实际使用时有不少因素可影响降压药的具体选择，例如社会经济因素，患者的心血管危险因素，存在合并症与并发症的情况，患者对各类药物的降压疗效和不良反应，以及与其他药物的相互作用等。为此，可采用合理的药物联合。这里推荐以下5种有效的联合降压治疗方案利尿剂和β阻滞剂；利尿剂和转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ拮抗剂；二氢吡啶类钙桔抗剂和β阻滞剂；钙拮抗剂和转换酶抑制剂；α阻滞剂和β阻滞剂。我国自行研制的一些固定剂量复方降压制剂，价格较低，服用方便，有一定的降压疗效，也可用于低危和中危高血压病患者。

有些患者经治疗后血压下降，就停止治疗，也有的患者治治停停，这是不妥的。现在强调患者应长期有效地控制血压。

一旦确诊 终身治疗

降压治疗开始以后，在3—6个月内患者要定期随诊，根据流程图所示情况调整治疗方案。

专家强调，控制血压切忌“三天打鱼，两天晒网”。患者对治疗的依从性十分重要，应与医生之间保持经常性的良好沟通，包括家属在内，应尽可能了解治疗计划，并学会自测血压。

合理的治疗方案和良好的治疗依从性，可使患者的血压长期控制在目标值以下。如果未能达到血压控制目标值，应考虑以下原因：治疗依从性较差；未改善生活行为，例如过多饮酒，体重增加，盐摄入过多；并发肾脏损害；可能同时服用了升高血压的药物，例如非类固醇性抗炎药；可能有继发性病因；当然也可能有血压测量本身的假象，例如肥胖者未使用合适的袖带，或单纯性诊所高血压病白大衣性高血压病)。其中，最主要的原因是服药依从性较差，纠正的办法除了采用上述提高治疗依从性的措施外开始一个新的治疗方案可能有效。