控制餐后血糖 有助于预防糖尿病的并发症

　　随着人们对糖尿病认识的加深和
糖尿病知识的普及,糖尿病急性并发症
的发生率和致死率已明显下降,糖尿病
的慢性并发症已成为糖尿病患者致死
及致残的主要原因。研究表明,糖尿病
是肾功能不全患者(包括透析和肾移植
患者)的主要病因,也是导致他们截肢
和失明的主要原因。糖尿病患者心血
管疾病(CVD)的患病危险增高,发生CVD
事件后转归更差,大血管并发症是糖尿病患者死亡的最常见原因。随着2型糖尿病患病率的日益增高,如何预防和延缓糖
尿病慢性并发症已成为当今严重的公共卫生问题。

　　UKPDS研究和DCCT研究显示,长期血糖控制是糖尿病微血管和大血管并发症的
重要预测因子,糖化血红蛋白(HbA1C)越高,则糖尿病患者并发症发生率越高。理想
的血糖控制可降低糖尿病相关并发症,尤其是微血管并发症的发生危险。UKPDS研
究和DCCT研究未能证实强化血糖控制与大血管并发症发生危险间的关系,但随后的
许多大型循证医学研究肯定了血糖控制可减少大血管并发症发生这一观点,如
STOP-NIDDM研究证实,在IGT患者中采用糖苷酶抑制剂干预,可使大血管终点事件发
生率下降49%。DCCT的后续研究进一步肯定,强化血糖控制可延缓1型糖尿病动脉粥
样硬化的进展。鉴于此,国际糖尿病联盟(IDF)和我国糖尿病治疗指南建议,无论经
济情况如何,2型糖尿病患者的治疗目标都应为HbA1C<6.5%,以确保最大限度地减少
并发症的发生。2006年美国糖尿病学会(ADA)糖尿病治疗指南将HbA1C控制目标定
为<7.0%,但在进一步的阐述中也建议如有可能应进一步将HbA1C控制在正常范围,
即HbA1C<6.0%。

　　现公认HbA1C是糖尿病血糖监控的金标准。HbA1C水平会受空腹血糖和餐后血
糖的共同影响,一般来讲在HbA1C明显增高的情况下,空腹血糖起了主要作用,而在
HbA1C轻度增高的情况下则主要是受餐后血糖的影响。全面控制血糖应包括纠正空
腹和餐后血糖。既往对糖尿病患者实施的临床监测只测定空腹和三餐前血糖,而忽
略了餐后血糖水平,这也是HbA1C不能达标的原因之一。

　　监测餐后血糖的重要性还在于,许多临床研究提示餐后高血糖与CVD的发生危
险相关。如DECODE研究显示,餐后高血糖是心血管危险和死亡的独立预测因素,血
管内膜中层厚度随餐后2小时血糖升高而增加。研究显示,在2型糖尿病患者中,餐
后血糖对心血管事件的预测作用强于空腹血糖。餐后血糖对死亡率的预测价值也
优于空腹血糖或HbA1C。

　　餐后血糖控制不佳对心血管系统的危害性高于空腹血糖的原因可能在于餐后
血糖的增高反映了血糖的波动。研究表明,与稳定性高血糖相比,波动性高血糖对
大血管和微血管的损害更严重。基础研究提示,波动性高血糖更能增强蛋白激酶C
活性,从而激活氧化应激反应,促进内皮细胞凋亡,并最终加速动脉粥样硬化的发
展。临床研究也表明,波动性高血糖显著增加2型糖尿病患者的微血管病变和心血
管死亡危险。而反映血糖波动的敏感指标为餐后血糖,空腹血糖和HbA1C不能敏感
地反映血糖的波动。

　　尽管指南对血糖控制的要求日益严格,但研究表明,当前各个国家糖尿病患者
的血糖控制状况多落后于指南目标。2003年在中国30家三甲医院专科糖尿病中心
进行的调查结果显示,仅11.5%的患者血糖控制理想(HbA1C<6.5%),患者的平均
HbA1C水平为7.5%。虽然接受胰岛素治疗的患者已占37%,较5年前增加15%,但接受
胰岛素治疗并不意味着血糖达标。有研究表明,在使用胰岛素的患者中仍有3/4患
者血糖不达标,如何更好地提高使用胰岛素患者的血糖达标情况是人们应仔细思考
的问题。早期使用胰岛素、早期强化治疗及合理地搭配口服药物可能有助于更好
地控制糖尿病患者的血糖,近年来的一些大型研究表明,与常规胰岛素相比,胰岛素
类似物能更好地控制血糖,尤其是餐后血糖。

　　胰岛素类似物有长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)和速效胰岛素类似物(门冬胰
岛素和赖脯胰岛素)。与常规胰岛素相比,速效胰岛素类似物具有起效快、达峰早,
能更好地模拟人体生理性胰岛素分泌,尤其是模拟生理性早期时相胰岛素的分泌,
更有利于餐后血糖的控制和减少低血糖的发生等优点。以胰岛素常用注射方式(每
日2次)治疗时,预混胰岛素类似物的疗效也优于传统治疗。双时相门冬胰岛素(预
混胰岛素类似物)结构类似人胰岛素30R,含有30%的门冬胰岛素,另外70%是与鱼精
蛋白结合的结晶门冬胰岛素,这种精蛋白门冬胰岛素可缓慢释放,起到基础胰岛素
的作用,双时相门冬胰岛素同时提供基础和餐时胰岛素分泌,起到双相胰岛素的作
用。Boehm研究比较一天注射2次预混胰岛素类似物(双时相门冬胰岛素)或人预混
胰岛素控制血糖的疗效。与人预混胰岛素相比,预混胰岛素类似物能在有效降低
HbA1C的同时,更好地控制餐后血糖,其导致的严重低血糖事件也明显较少。

　　对口服药控制不佳的糖尿病患者如何开始胰岛素治疗,并在使患者易于接受的
同时使血糖控制达标是临床上一大难题。1-2-3研究不仅证实了口服药控制不佳的
糖尿病患者应用预混胰岛素类似物治疗能使大部分患者血糖指标达标,同时证实这
种控制方法是简单且多样化的。预混胰岛素类似物可每日注射1次(晚餐前),血糖
不达标时可增至每日2次(早、晚餐前),仍不达标可增至每日3次餐前注射(三餐
前),结果显示,预混胰岛素类似物能使大多数患者治疗达标。每日注射1次、2次和
3次预混胰岛素类似物患者的HbA1C达标率(HbA1C≤7.0%)分别为41%、70%和77%,增
加胰岛素注射次数并不增加低血糖发生率。

　　临床上口服药控制不佳的糖尿病患者换用胰岛素时可采用每天注射2次预混胰
岛素或预混胰岛素类似物治疗,也可采用每天注射1次基础胰岛素治疗(NPH或甘精
胰岛素),INITIATE研究比较了对口服药控制不佳的2型糖尿病患者每天注射2次双
时相门冬胰岛素与每天注射1次甘精胰岛素的有效性和安全性。结果表明,双时相
门冬胰岛素治疗组HbA1C水平降低了2.79%,下降幅度高于甘精胰岛素治疗组(HbA1C
水平降低2.36%),尤其是在基线组HbA1C>8.5%的受试者。如果按照ADA的标准
(HbA1C≤7.0%),双时相门冬胰岛素治疗组有66%的患者HbA1C水平达标,甘精胰岛素
治疗组有40%的患者HbA1C水平达标。如果按照IDF的标准(HbA1C≤6.5%),两组
HbA1C达标率分别为42%和28%(见图)。两组空腹血糖的降低幅度相似,在午餐前,晚
餐前、后及睡前应用双时相门冬胰岛素的糖尿病患者的HbA1C水平均显著低于应用
甘精胰岛素的患者。试验过程中甘精胰岛素治疗组有1例患者发生严重低血糖事
件,而双时相门冬胰岛素治疗组则无严重低血糖事件发生,两组轻度低血糖事件发
生率都处于较低的水平(双时相门冬胰岛素治疗组为3.4%,高于甘精胰岛素治疗组
的0.7%)。两组患者治疗满意度调查评分相似。结果表明,相对于甘精胰岛素治疗,
双时相门冬胰岛素更能有效控制空腹及餐后血糖,且可提高糖尿病患者HbA1C达标
率。

　　综上所述,糖尿病患者应严格控制血糖以减少并发症的发生,尤其是降低餐后
血糖减少心血管并发症的发生。对口服降糖药物控制不佳的患者尽早使用胰岛素
治疗。使用胰岛素类似物如预混胰岛素类似物可有效地控制餐后血糖水平,减少低
血糖的危险。