预混胰岛素类似物有助HbA1C控制达标

　自从上世纪60年代末期Samuel
Rahbar发现糖尿病患者的糖化血红蛋
白(HbA1C)水平异常增高以来,HbA1C这
项指标在临床实践中所发挥的作用越
来越重要了。上世纪70年代中期有研
究证实,HbA1C水平可随着糖尿病控制
情况的改善而降低,从而使人们认识到
糖尿病与HbA1C之间存在相关关系,这
促使人们对HbA1C与糖尿病控制之间的
关系进行了大量的基础与临床研究。这些结果提示,可将HbA1C作为糖尿病患者长期血糖控制的监测指标,且该指标与糖
尿病慢性并发症的发生及发展有密切关系。

HbA1C监测的重要性及控制目标

在过去的几十年间,HbA1C的检测成为评价既往2~3月血糖控制的一种简单而
实用的常用的方法。尽管HbA1C检测尚存在着标准化和个体变异等方面的问题,但
是目前它仍然是评价糖尿病患者血糖控制的“金标准”,给糖尿病医师和患者调整
药物剂量或改变治疗方案提供了简单而实用的资料。

UKPDS研究结果提示,HbA1C与糖尿病血管并发症的终点事件之间存在着显著
的相关关系,HbA1C每降低1%,糖尿病患者发生心脏事件的危险降低14%,糖尿病所致
的死亡率降低21%,微血管终点事件发生率下降37%,外周血管疾病发生率下降43%
(图1)。控制糖尿病患者心血管危险因素行动研究(ACCORD)的初步结果也显示,严
格的血糖控制能减少糖尿病患者心血管并发症的发生。由此可见,HbA1C水平达标
对减少糖尿病相关的慢性并发症具有重要的作用。此外,UKPDS的结果还提示,将
HbA1C的水平从7.9%降至7.0%时,年龄45~54岁的糖尿病患者获得终身健康益处是
55~64岁患者的约2倍,是65~74岁患者的约5倍,因此早期控制HbA1C对患者益处更
大。

在糖尿病发病人群日益年轻化的今天,糖化血红蛋白的控制达标愈发重要。
2006年美国糖尿病学会(ADA)和欧洲糖尿病研究学会(EASD)根据大量的临床试验结
果达成了最新共识,认为糖尿病患者的HbA1C应该控制在7.0%以下,如果没有明显的
低血糖,应该尽可能将HbA1C降低至接近非糖尿病患者的水平,即<6.0%,以使患者
得到更多临床益处。这提示,HbA1C降低至越接近生理水平越好。



注射预混胰岛素类似物控制血糖证据确凿

尽管人们已经充分认识到血糖控制的重要性,也制定了严格的控制目标。但
临床实践过程中,血糖控制的情况不容乐观,糖尿病患者各种并发症的发生率仍在
不断增高。越来越多的临床医师已经意识到出现此现象的原因之一是胰岛素使用
的时机过迟,更为重要的是,在胰岛素种类的选择以及方案调整方面过于保守。各
个国际性临床指南都意识到了这一点,国际糖尿病联盟(IDF)和美国临床内分泌学
会(AACE)的指南都推荐了更严格的控制目标和更为积极的调整方案,其中预混胰岛
素类似物的作用也越来越引起大家的重视。

预混胰岛素类似物中所含的速效胰岛素类似物能有效模拟生理性早期时相胰
岛素分泌,使血糖水平在餐后迅速降低到基线水平,同时不致引起下一餐前低血糖;
其所含中效成份能维持稳定的基础胰岛素浓度,从而很好降低空腹血糖,且因其所
致的低血糖发生率也更低。国际范围内大量的临床试验均证实,预混胰岛素类似物
在HbA1C控制达标方面具有优越性。

1-2-3研究观察了口服药控制不佳的糖尿病患者应用预混胰岛素类似物治疗
时的HbA1C达标率。试验分为3个阶段,分别每日注射1次、2次和3次预混胰岛素类
似物,每个阶段16周,如果16周末HbA1C水平仍>6.5%则给患者增加注射1次,从而
进入下一阶段。最终结果显示,预混胰岛素类似物能使大多数患者治疗达标。每日
注射1次、2次和3次预混胰岛素类似物的HbA1C达标率(HbA1C≤7.0%)分别为41%、
70%和77%。而Rosenstock等人的荟萃分析结果显示,在甘精胰岛素或低精鱼精蛋白
锌胰岛素(NPH)联合多种口服药治疗的糖尿病患者中,HbA1C水平<7%的患者大约仅
占1/3,能达到HbA1C水平<6.5%的患者比例更低。

在另一项比较每天注射2次预混胰岛素类似物与每天注射1次甘精胰岛素对2
型糖尿病患者的治疗作用的INITIATE研究中,在28周治疗结束时,应用预混胰岛素
类似物的糖尿病患者在午餐前,晚餐前、后及睡前血糖水平均显著低于应用甘精胰
岛素的患者,而两组患者2AM的血糖水平相似。预混胰岛素类似物治疗组HbA1C水
平降低了2.79%,而甘精胰岛素治疗组HbA1C水平仅降低了2.36%。如果按照ADA的标
准(HbA1C≤7.0%),预混胰岛素类似物治疗组有66%的患者HbA1C水平达标,甘精胰岛
素治疗组有40%的患者HbA1C水平达标。如果按照IDF和美国内分泌学会(ACE)的标
准(HbA1C≤6.5%),两者的HbA1C达标率分别为42%和28%(图2)。可见,预混胰岛素类
似物治疗有较明显的优势。试验过程中预混胰岛素类似物治疗组没有严重低血糖
事件发生,而两组轻度低血糖事件发生率都处于较低的水平。两组患者治疗满意度
调查评分相似。

速效胰岛素类似物与基础胰岛素类似物联合应用,每日共4次注射的强化治疗
方法是一种比较理想的生理性胰岛素治疗方案。PREFER研究比较了每天注射2次双
时相门冬胰岛素类似物(预混胰岛素类似物)与强化治疗方案[地特胰岛素
(insulindetermir) 门冬胰岛素(insulinaspart)]对2型糖尿病患者的治疗作
用,结果发现,在既往未使用胰岛素的患者中,这两种方案的疗效相当。预混胰岛素
类似物治疗组的糖尿病患者HbA1C的水平从8.40%降至7.17%,而强化治疗组患者的
HbA1C水平从8.52%降至6.96%,两组HbA1C下降幅度相当。这提示,对于初始胰岛素
治疗的患者可以通过比较简便的每日两次预混胰岛素类似物治疗达到与胰岛素类
似物强化治疗相当的效果,这对于糖尿病患者来说,是一个让人振奋的结果。



小结

HbA1C作为糖尿病患者长期血糖控制的指标,与糖尿病慢性并发症的发生及发
展有密切关系。预混胰岛素类似物与其他预混胰岛素相比,能更好地降低餐后血
糖,从而使更多糖尿病患者的HbA1C水平达标,而且低血糖事件的发生率较低。与基
础胰岛素相比,混胰岛素类似物在体内产生的胰岛素水平更接近生理性胰岛素分泌
(兼顾基础与餐后),从而在降低餐后血糖和HbA1C方面均有明显的优势。

2006年9月,旨在通过应用预混胰岛素类似物提高糖尿病患者HbA1C达标率的
全球性项目——IMPROVE国际项目开始进行。相信IMPROVE项目可帮助更多医师了
解,如何能够帮助更多2型糖尿病患者达到HbA1C控制目标。