二甲双胍与乳酸酸中毒

　

 

        二甲双胍又叫降糖片、美迪康等,商品名为格华止,降糖效果好,是目前临床上应用最广泛的口服降糖药物之一。然而,具研究显示服用二甲双胍治疗可能易导致乳酸酸中毒,不过目前尚无证据证明两者间具有因果关。那么到底服用二甲双胍,乳酸酸中毒的概率有多高?
        二甲双胍对乳酸代谢的影响Stumvoll等的研究表明,二甲双胍虽可因抑制乳酸转变为葡萄糖而导致乳酸积聚,但同时也可促进乳酸氧化为CO2后排出体外,从而降低乳酸水平。两种作用相互抵消,因此不会造成严重的乳酸酸中毒。

        Salpeter等对194项有关二甲双胍的研究进行了系统性回顾和荟萃分析。结果显示,接受二甲双胍治疗的36893患者-年和未接受二甲双胍治疗的30109患者-年者均未发生乳酸酸中毒。二甲双胍治疗期间患者的平均乳酸水平为11.2mg/dl,与非双胍类药物比较无显著差异(P=0.07);而苯乙双胍治疗期间患者的平均乳酸水平为18mg/dl,二甲双胍较苯乙双胍显著降低了6.8mg/dl(P<0.001)。该结果提示,尚无证据证明二甲双胍与增加乳酸酸中毒风险有关。

        2006年最新发表的Cochrane研究结果亦显示,二甲双胍乳酸酸中毒发生率为6.3例/10万患者-年,而非二甲双胍的发生率为7.8例/10万患者-年,两组间无显著差异。在美国,1995年以前二甲双胍尚未上市,其2型糖尿病乳酸酸中毒发生率为0.169例/1000患者-年,而1995-1996年的发病率降为0.047例/1000患者-年;1995-1997年为0.032例/1000患者-年,可见二甲双胍上市后乳酸酸中毒的发生率非但没有升高反而有所下降。
二甲双胍与肾功能肾衰是二甲双胍临床应用的禁忌证之一,原因是随着患者肾功能的下降,二甲双胍的清除率也随之降低,进而导致药物蓄积,诱发乳酸酸中毒。但目前也有研究显示,即使是肾功能不全的患者应用二甲双胍也不会显著增加体内的乳酸水平。

        德国一项研究纳入308例糖尿病患者,其中74%具有二甲双胍禁忌证,包括轻度肾损害(肌酐水平<200μmol/L)、心力衰竭(25%)、冠心病(51%)等。所有患者均接受二甲双胍治疗。在随访的3.5年间,无1例患者出现乳酸酸中毒。同样,苏格兰进行的一项研究纳入847例糖尿病患者,其中24.5%具有二甲双胍禁忌证者中的4.8%合并肾功能不全。在随访的3年中仅1例发生乳酸酸中毒事件,但该患未伴肾脏受损。

        由此可见,即使具有二甲双胍禁忌证的患者,应用二甲双胍也不会增加乳酸酸中毒的风险。但应该注意的是,在患者伴肾功能不全的情况下使用二甲双胍,必须密切监测其肾功能。

        虽然既往有研究显示,二甲双胍治疗可能与乳酸酸中毒相关,但至今尚无证据证明两者间具有因果关系。然而二甲双胍优异的降糖疗效,有效的体重控制和心血管保护作用,均确保了其在2型糖尿病治疗中的一线地位。