9月12日下午，中国疾病预防控制中心(以下简称中国疾控中心)慢病中心马吉祥副主任一行来到瑞京糖尿病连锁医院，对本院的糖尿病患者治疗、管理、共同照护全流程工作进行了调研、指导和交流。

　　马主任介绍说，随着社会发展和疾病谱的改变，中国疾控中心在加强传染性疾病防治的基础上，不断拓展糖尿病、高血压、心脑血管疾病等慢性病的预防和控制工作。

中国疾病预防控制中心慢病中心马吉祥副主任

　　收集诊疗效果数据，开展基于循证医学的慢病干预与评价

　　马主任说：2003年以来，中国疾控中心慢病中心逐步建立了包括死因监测、慢病危险因素监测和心脑血管病报病等内容的慢病监测工作，也在部分省市开展了糖尿病患者及高危人群规范化管理和生活方式干预试点，目的是从疾病防控的全流程全周期上，掌握真实数据，探索有效干预措施与技术。

　　瑞京糖尿病连锁医院董事长助理马念章汇报了瑞京糖尿病连锁医院糖尿病管理业务开展情况，目前连锁医院年服务门诊患者近二十万人次，自2015年以来，与腾讯公司合作糖尿病患者院外管理项目，现已累计用户一万零九百余人，收集血糖监测数据近200万个。马主任对连锁医院在糖尿病管理方面取得的进展给予肯定，认为收集的大人群长期糖尿病管理数据对于总结疾病管理效果具有重要意义，但是除了血糖数据，还应该增加患者饮食、运动、体成分、经济学评价等方面的数据。

　　共同照护建立患者完整数据，全面持续干预

　　季宇教授重点介绍了瑞京糖尿病连锁医院的糖尿病共同照护服务模式。所谓共同照护，简单理解是一群人帮一位糖尿病患者管理好糖尿病，实际操作中，瑞京是由医生制定治疗处方、营养师对糖尿病患者进行饮食干预和指导，帮助患者更健康地饮食;卫教师帮助患者解决血糖监测、胰岛素注射、足部护理、生病日管理、心理辅导等多项工作。

季宇教授介绍“共同照护”

　　基于共同照护，很多患者在门诊或者病房就已经由卫教师建立了完整的档案，包括饮食习惯、运动习惯、综合用药情况、吸烟饮酒情况等，非常详尽，卫教师和营养师也会在此基础上，与患者商议不足之处的调整建议，在患者离院后，通过微信、电话等方式对患者进行持续的远程管理。目前已为一万五千余位患者建立了共照照护管理档案。

　　通过腾爱血糖仪上传到医院的血糖数据，是共同照护可以动态远程管理患者的一个依据。

　　北京瑞京糖尿病医院院长吕亮介绍说，瑞京糖尿病连锁医院与台湾李氏联合诊所共同开发的“共同照护”软件系统已上线，并与腾讯-腾爱血糖管理系统、各医院HIS、LIS系统实现数据打通，届时，更多的数据将能交叉提取使用，也期待能总结出更有价值的糖尿病治疗管理成果数据。

游能俊教授与林瑞祥教授

　　说到共同照护，这个词来自台湾，因为是台湾最早推动形成的共同照护。瑞京糖尿病连锁医院与台湾的多家糖尿病诊所密切合作，如林瑞祥教授诊所、李氏联合诊所、游能俊诊所、彰化基督教医院、高雄童综合医院、嘉义慈济医院、长庚医院、三军总医院等。

　　顶级医疗、护理专家是优质服务的保障

　　瑞京糖尿病连锁医院配备了国内顶级医疗专家团队，包括纪立农教授、陆菊明教授、吕仁和教授、刘超教授、关小宏教授、田浩明教授、肖建中教授、杨玉芝教授、柳洁教授、季宇教授、邓丽丽教授、王雪教授、袁群教授、蔡可英教授等国内著名专家。

　　护理是糖尿病管理服务之中的重头，护士们都要懂糖尿病相关知识，许多护士还会取得糖尿病教育者资质，可以对糖尿病患者进行健康教育。瑞京糖尿病连锁医院集团邀请了国内顶级护理专家指导护理工作，包括楼青青教授、沈犁教授、庞晓燕教授、袁丽教授等。

　　试点瑞京，多方合力，共探新模式

　　台湾的疾病共同照护模式经历了十几年时间从理念雏形发展到取得有效成果和医疗费用的节约，并促使台湾健保局开始对糖尿病患者管理进行“论品质计酬”。

　　目前，大陆缺乏这方面的数据和评价，中国疾控中心慢病中心希望能与瑞京糖尿病连锁医院进行这方面的研究合作。糖尿病患者管理的有效模式到底是怎样的，管理团队的人员应当如何分工，什么样的评价指标体系才是合理可行的，应当建立怎样的人员激励机制，这都是困扰当前糖尿病患者管理的难题。瑞京糖尿病连锁医院如果能在患者共同照护的基础上探索出完善的糖尿病患者管理和服务流程和体系，对于我国目前的糖尿病防控工作会具有积极的意义。慢病中心也愿意和有志于在慢病防控领域积极尝试和探索的各界人士和团体进行广泛和深入的合作。

　　瑞京糖尿病连锁医院将进一步完善信息化平台建设，完善三级连锁医院体系，选取优秀分院作为试点，在中国疾控中心慢病中心的指导下设计更佳的患者管理方案、模式，探讨如何降低成本、提高患者诊疗管理效率和竞争力。