摘要：患者女，60岁，因“间断性双下肢浮肿2年，近期恶心呕吐加重入院”。T2DM病史10年，给予二甲双胍0.5g tid，后改为精蛋白生物合成人胰岛素注射液50R早20u，晚18u餐前皮下注射，无低血糖。高血压病3级，有胃溃疡、胃轻瘫病史。

　　入院查血压140/90mmHg，身高160cm，体重50kg，BMI19.5kg/m2，监测空腹血糖波动在5-14.7mmol/L，餐后2h血糖波动在4.8-24.6mmol/L， HbA1C 10.1%。甘油三酯2.79mmol/L，HDL-C 1.92mmol/L，LDL-C 1.68mmol/L。尿糖+，尿蛋白3+。ALT 28U/L，AST21U/L，尿素氮6.1mmol/L，肌酐100.7μmol/L，尿微量白蛋白定量200mg/L。

　　诊断为糖尿病合并胃轻瘫。入院后保留二甲双胍0.5g tid，胰岛素改为门冬胰岛素三餐前6u 皮下注射，来得时睡前12u皮下注射降糖;吗丁啉治疗胃轻瘫，及降压治疗。患者血糖控制差，波动大，且恶心呕吐未明显缓解。

　　核心讨论问题:

　　1.治疗该患者的胃轻瘫除吗丁啉外有无更好的治疗方案?

　　2.患者血糖波动大，有无更好的解决办法?　

　　成都瑞恩糖尿病医院专家在线点评概述:

　　1.首先要明确糖尿病合并胃轻瘫需要综合治疗，而不是某一类药物可以治好的。患者糖尿病病程长，血糖长期控制不好，引发糖尿病植物神经病变。对因治疗包括控制血糖、血压、血脂，同时针对神经病变改善微循环、营养神经、抗氧化应激。对症治疗上可给予止吐、抑酸、增加胃动力药物。这类患者大多合并精神抑郁，如果通过心理评估存在焦虑、抑郁，可根据情况加用抗焦虑、抑郁的药物。还有部分患者伴有甲亢，恶心、呕吐明显，伴消瘦，应进行甲状腺功检查除外甲亢。

　　2.降糖方案：这类患者适合胰岛素强化治疗，特别适宜用胰岛素泵，其次为三餐前注射速效胰岛素类似物，睡前注射长效胰岛素类似物。研究显示，门冬胰岛素餐后即刻注射可以起到与生物合成人胰岛素餐前注射一样的降糖效果。门冬胰岛素起效快，代谢快，餐后血糖压得好，较少发生下一餐前低血糖，可以餐前注射，也可以餐后注射，适合饮食不规律的患者。建议根据该患者的实际进食量餐后注射门冬胰岛素，可更好控制餐后血糖。另外，该患者血糖波动大，除了饮食不规律，可能因为病程长，内生胰岛功能较差，建议进行胰岛功能检查，检查一下c肽水平。