病例介绍:
患者,男,62岁。因多尿、多饮1周,双下肢瘫痪1天入院。入院前1周无诱因出现口干多尿、多饮,尿量与饮水量各约有2500~3000ml/24h,入院前1天出现双下肢瘫痪,不能站立,无头晕头痛,无呕吐发热,无肢体麻木、抽搐,无排尿困难及大小便失禁。既往有高血压病5年,未规则服药,余病史无特殊。体格检查:T 37.0℃,P 108次/min,R 20次/min,BP 18.67/12.67kPa,神志清晰,卧位,全身皮肤干燥,双瞳等大等圆,对光反射灵敏,咽不充血,扁桃体不大,颈无抵抗,甲状腺不大,心肺未见异常,肝脾未及,双下肢无水肿,双上肢肌力5级,双下肢肌力1级,无肌萎缩,肌张力正常,浅、深感觉正常,腱反射减弱,病理反射未引出。辅助检查:WBC 1.5×1010/L,N 0.91,Hb 162g/L,尿糖56mmol/L,尿酮体0.5mmol/L,血生化BUN28.8mmol/L,K+6.5mmol/L,Na+167mmol/L,CL-128mmol/L,Ca2+2.3mmol/L,BS 30.5mmol/L,HbA1c15.7%,肌酐233mmol/L,血气分析:pH7.297,TCO213.3mmol/L,PaCO23.49kPa,HCO-315.4mmol/L,BE-14.0mmol/L,PaO296.8mmol/L,血浆渗透压406.3mmol/L[血浆渗透压=(血K+mmol/L+血Na+mmol/L)×2+BUNmmol/L+BS mmol/L],腰穿脑脊液糖高达10.2mmol/L,常规、生化均正常。头颅及脊髓MRI未见异常。
诊断:糖尿病非酮症性高渗综合征,糖尿病性脊髓病。
治疗:
用小剂量胰岛素静脉滴注与餐前皮下注射胰岛素,口服及静脉补充液体,改善微循环及营养神经细胞等。治疗4h后FPG降至12.2mmol/L,血Na+每天下降10 mmol/L 左右,4天后生化BUN23.1mmol/L,K+4.6mmol/L,Na+141mmol/L,CL-105mmol/L,Ca2+2.1mmol/L,BS 10.4mmol/L,Cr 139mmol/L,血浆渗透压324.7 mmol/L,2周后生化BUN10.3mmol/L,K+3.7mmol/L,Na+142mmol/L,CL-107mmol/L,Ca2+2.2mmol/L,FPG 8.6mmol/L,肌酐105mmol/L,血浆渗透压310.3 mmol/L,3餐后微量血糖8.1~11.3 mmol/L。5天后双下肢肌力对称性恢复至3级,2周后恢复至4+级,可下床扶床边行走而带药出院。
讨论:
糖尿病合并高渗有高血糖高渗状态、糖尿病非酮症性高渗昏迷、糖尿病非酮症性高渗综合征等名称,其含义略有不同,有些患者在出现高血糖、高渗时可无昏迷,其包含有高渗状态与高渗昏迷两种情况,目前糖尿病非酮症性高渗综合征的名称仍在使用。糖尿病非酮症性高渗综合征可引起神经系统功能紊乱,表现多种多样如:神志淡漠,倦怠,昏睡状,肌张力下降,反射迟钝甚或消失,木僵昏迷与局灶性运动神经失常等。